关于印发安阳市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法的通知

安阳市城镇居民基本医疗保险

普通门诊统筹管理暂行办法

第一条 为进一步完善我市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度，切实减轻参保居民的门诊医疗费用负担，根据《人力资源和社会保障部、财政部、卫生部关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）、《河南省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（豫人社医疗〔2010〕11号）及《安阳市人民政府关于印发安阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（安政〔2008〕39号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 居民医保门诊统筹遵循以下原则：立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻居民门诊医疗费用负担；实行社会共济，通过基金统筹调剂使用，提高基金保障能力；向基层医疗卫生机构倾斜，方便群众就医，降低医疗成本。

第三条 本办法适用于我市行政区域内参加居民医保的人员。

第四条 居民医保门诊统筹费用从居民医保基金中列支，单独列帐管理。参保居民个人不缴纳门诊统筹费。

从2016年1月1日起,不再建立居民门诊账户。2015年12月31日前,参保居民门诊账户结余部分,由参保居民用于支付普通门诊医疗费用的个人自付部分,直到使用完毕。

第五条 居民医保门诊统筹实行定点管理，定点范围与各县（市、区）居民医保定点医疗机构一致，参保居民可自主选择就诊。

第六条 居民医保门诊统筹待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。

第七条 居民医保门诊统筹不设起付线。

在一个待遇享受期内，居民医保门诊统筹基金累计最高支付限额为300元,限当年使用，次年不予结转。

居民医保门诊统筹基金支付比例为：乡镇卫生院（社区医疗机构）、县二级或相当规模以下定点医疗机构（含二级）基金支付60%;市二级或相当规模以下定点医疗机构（含二级）基金支付55%;市三级定点医疗机构基金支付50%。

第八条 参加居民医保的大专院校学生须在本校医院（医务室）或者学校指定的定点医疗机构门诊就医。医疗保险经办机构按照参保学生每人每年60元的标准，从居民医保基金中拨付给学校包干使用，实行门诊统筹。当年有结余的，学校可结转下年继续使用，超出全年定额包干费用总额的，超出部分由学校负责解决。

第九条 大学生寒暑假、实习和因病休学期间，在异地患病的，可选择所在地定点医疗机构就医，符合本办法规定的门诊医疗费用，由高校从包干费用中支付。

第十条 在一个参保年度内,参保居民在定点医疗机构就医,享受的门诊(含门急诊)统筹支付部分与住院统筹支付部分,累计不超过居民医保年度最高支付限额。

第十一条 享受门诊慢性病医疗待遇以及在非定点医疗机构或统筹地区外医疗机构就医的参保居民不享受本办法规定的门诊统筹医疗待遇。

第十二条 参保居民凭社会保障卡在定点医疗机构门诊，所发生的门诊医疗费用，属个人负担部分由个人与定点医疗机构直接结算，属于统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构定期结算。

第十三条 符合居民医保门诊统筹规定的医疗费用，经医疗保险经办机构审核后，拨付统筹支付额的90%，预留10%作为年度服务质量保证金。定点医疗机构当年居民医保门诊人均次费用应等同或低于本院社会门诊人均次费用。

第十四条 居民医保门诊统筹药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围按照《安阳市人力资源和社会保障局关于印发安阳市城镇基本医疗保险、生育保险医疗服务设施范围和药品目录、诊疗项目目录及个人首付比例管理办法（试行）的通知》（安人社〔2015〕45号）执行。

第十五条 门诊统筹定点医疗机构须严格执行居民医保政策规定，坚持首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理收费。

第十六条 定点医疗机构经诊医师接诊时，要认真核对患者身份和社会保障卡，确保人卡相符，防止冒名就医。发现就诊者与所持社会保障卡不符时，应拒绝刷卡支付。

第十七条 普通门诊一次处方量，一般疾病三日量，确需长期药物治疗的慢性疾病一般一次量控制在一周内，一次处方值不超过150元，且仅限于治疗本次门诊的病种。杜绝“大处方”、滥用贵重药品和不合理检查等行为。

第十八条 门诊统筹患者就医的病种、处方明细、上传信息应相符。处方装订成册，单独存放三年以上。

第十九条 各县（市、区）医疗保险经办机构要依据协议，认真对定点医疗机构居民门诊统筹执行情况进行日常管理和监管考核，市医疗保险中心不定期组织统一检查，检查情况和处理结果在全市范围内予以通报。对典型违规的定点医疗机构实行门诊统筹定点医疗机构退出机制。

第二十条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门根据《社会保险法》规定，责令退回骗取的居民医保门诊统筹基金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款，情节严重的取消定点资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格；构成犯罪的，移交司法部门处理：

1.将非参保对象费用列入居民医保门诊统筹基金支付范围的；

2.将非规定项目支付的费用列入居民医保门诊统筹基金支付范围的；

3.违反用药规定，串换药品，虚报冒领居民医保门诊统筹费用的；

4.违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品价格规定的；

5.未经参保患者同意，使用医疗保险范围外药品及诊疗项目和服务设施的；

6.对外承包科室的；

7.伪造医疗文书骗取居民医保门诊统筹基金的；

8.不严格按照处方剂量和配伍配药的；

9.将生活用品等非药品纳入居民医保门诊统筹基金支付范围的；

10.不执行药品价格有关规定的；

11.违反居民医保门诊统筹管理规定的其他行为。

第二十一条 根据我市经济发展水平和居民医保门诊统筹基金收支情况，由人力资源和社会保障局会同有关部门对本办法适时进行调整。

第二十二条 本办法未尽事宜可参照我市城镇居民基本医疗保险相关规定执行。

第二十三条 本办法自2016年1月1日起执行，原《安阳市人力资源和社会保障局、安阳市财政局、安阳市卫生局关于印发安阳市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法的通知》（安人社〔2011〕53号）同时废止。

安阳市人力资源和社会保障局办公室 2015年9月9日印发

[责任编辑：安阳市人力资源和社会保障局]