2023年特殊病医保报销比例和流程有哪些

  特殊病医保报销范围

  一般来说我们说的特殊疾病主要是指三种，也称为“特殊疾病”，即：

  1、肾功能不全需长期透析治疗;

  2、患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗;

  3、肾移植术后需长期服用抗排异药治疗。

  但是近年来不少地区已经将特殊疾病医保报销范围扩大，目前25种特殊疾病已经纳入医保报销范围：

  (一)恶性肿瘤放疗;

  (二)恶性肿瘤膀胱灌注化疗;

  (三)乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗;

  (四)抗肿瘤药物及相关检查;

  (五)器官移植抗排异治疗;

  (六)慢性肾衰竭透析治疗;

  (七)慢性肾衰竭(非透析阶段);

  (八)糖尿病伴慢性并发症;

  (九)原发性高血压(有合并症者);

  (十)类风湿性关节炎(活动期);

  (十一)慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化 (失代偿期);

  (十二)血友病;

  (十三)再生障碍性贫血;

  (十四)肝豆状核变性;

  (十五)癫痫;

  (十六)精神分裂症;

  (十七)重症帕金森氏病;

  (十八)心境障碍(情感性精神障碍);

  (十九)冠心病介入治疗术后;

  (二十)慢性心力衰竭(除外肺心病所致);

  (二十一)**瓣膜置换术后的抗凝治疗;

  (二十二)慢性肺源性**病;

  (二十三)支气管哮喘(急性发作期);

  (二十四)重型系统性红斑狼疮;

  (二十五)苯丙酮尿症。

  特殊病医保报销流程

  第一步：特殊疾病人员携带申报资料向市医保局或区医保分局慢性病经办窗口时行申报

  1、申报特殊疾病(患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾功能不全需长期透析治疗、肾移植术后需长期服用抗排异药治疗)需提供资料：

  ①市级医院副主任以上医师开据诊断书;

  ②病历复印件(包括首页、出院小结、手术记录、肿瘤患者必须有病理报告单或恶性诊断依据)与相关检查报告单;

  ③身份证复印件(复印成A4纸张大小);

  ④两张近期免冠彩色照片2张;

  ⑤填写《市医疗保险指定慢性疾病(重症)申请表》

  第二步：市医保局和各区分局经办窗口对特殊疾病人员申报的材料进行初审

  1、初审合格：按照市医保局慢性病认定标准，对慢性病申报人员提供资料进行审核，对提供资料齐全，符合认定慢性病认定标准的，各区分局要将初审合格申报人员资料整理好后上报市医保局特疗科。

  2、初审不合格：按照市医保局慢性病认定标准，对慢性病申报人员提供材料不符合认定标准，市局和各区分局将申报材料及时返给慢病申报人员或申报单位，并说明不符合原因。

  第三步：市医保局组织专家进行慢性病认定

  市医保局按照病种分类，组织医疗专家，依据慢性病参检人员申报材料，依据市局慢性病认定标准进行逐一认定。

  认定不体格：对专家认定不合格慢性病申报人员材料返还申报单位或申报本人。

  第四步：市医保局对经专家认定合格的特殊疾病人员，将认定级别和病种等相关信息录入系统，生成慢病卡号。并制作慢性病卡

  市医保局特疗科工作人员，依据医疗专家认定结果，将认定慢性病人员的病种和级别等相关信息录入医保信息系统，并生成慢性病卡卡号，通知各区相关工作人员统一组织制作慢性病卡。

  第五步：市医保局和各区医保分局对认定上的特殊疾病人员进行公示，发放慢性病卡，慢性病人员购买慢性病处方本

  市医保局和各区医保分局在人力资源和社会保障网对慢病认定结果进行网上公示，并接受举报，市局和各区医保局通知慢性病认定上的人员取慢性病卡。