2023上海城镇居民大病保险委托商业保险机构办理报销规定

关于本市城镇居民大病保险委托商业保险机构办理报销的通告

根据《关于印发〈上海市城乡居民大病保险试行办法〉的通知》(沪发改医改[2022>2号)文件精神，本市城镇居民大病保险(以下简称“居民大病保险”)自2022年1月30日起正式启动，现将有关事项通告如下：

一、居民大病保险的适用范围

(一) 居民大病保险适用于参加本市城镇居民基本医疗保险的全体参保人员(以下简称“参保居民”)。

(二) 居民大病保险包括重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)。

2022年9月1日起，本市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血所发生的医疗费用，一并纳入居民大病保险范围。

二、居民大病保险的保障待遇

参保居民患上述大病，在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合本市基本医疗保险规定的个人自负部分(以下简称“自负费用”)，纳入居民大病保险支付范围，由居民大病保险资金报销50%。其中，参保居民中已参加本市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，应先扣除互助基金支付部分，剩余的自负费用，再由居民大病保险资金报销50%。

三、居民大病保险的经办形式及机构

(一) 参保居民通过报销形式，享受居民大病保险待遇。

(二) 居民大病保险报销服务委托以下四家商业保险机构办理：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司、平安养老保险股份有限公司上海分公司、中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司。

(三) 参保居民2022年1月30日后发生的符合居民大病保险范围的自负费用，应在医疗费用收据开具之日起的6个月内，自愿选择上述商业保险机构中的一家办理居民大病保险报销。

(四) 参保居民首次申请居民大病保险报销时选定的商业保险机构，作为当年本人办理居民大病保险报销的定点经办机构;一旦选定，年度内原则上不要更改。

四、居民大病保险报销需提供的材料

(一) 参保居民(不含高等院校在校学生)

1、身份证(未领取身份证的提供其他有效身份证件)、《社会保障卡》(或《社会保障卡(医疗保险专用)》);

2、符合本市医疗保险规定的医疗费用收据或本市城镇居民基本保险报销结算单;

3、门急诊病历、住院小结、费用明细清单等有关资料;

4、年度首次申请时需提供与社区卫生服务中心或社区家庭医生建立签约服务关系的协议书。

5、如果委托他人办理报销事宜，被委托人在出具上述资料的同时，还必须出具被委托人的身份证。

(二) 高等院校在校学生

1、身份证(未领取身份证的提供其他有效身份证件)、学生证;

2、医疗保障住院结算凭证;

3、符合本市医疗保险规定的医疗费用收据或本市城镇居民基本保险报销结算单;

4、门急诊病历、住院小结、费用明细清单等有关资料;

5、如果委托他人办理报销事宜，被委托人在出具上述资料的同时，还必须出具被委托人的身份证。

五、其他

(一) 参保居民在2022年7月1日至2022年1月30日期间发生的符合本市居民大病保险范围的自负费用，可到本人选定的商业保险机构申请补结算(申请报销)。

(二) 有关居民大病保险的宣传资料(含商业保险机构服务网点信息)可通过医保网站()查询，或至邻近的上述四家商业保险机构服务网点、区县医保经办机构、街道(镇)医保服务点及定点医疗机构领取。

如有疑问，请拨打医保咨询电话962218，或到邻近的上述四家商业保险机构服务网点咨询。

上海市医疗保险事业管理中心

二○一五年一月