珠海2023医保新政

近日，笔者从珠海市人力资源和社会保障局获悉，新的《珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法》已于近日出台，将于2022年12月1日起实施。

珠海2022医保新政

新办法取消了门诊统筹基金，将原门诊统筹基金并入基本医疗保险统筹基金。参保人门诊转诊或急诊所发生的符合规定的费用，统筹基金支付比例将从原来的30%提高至50%。

门诊统筹基金并入基本医保统筹基金

2009年7月，珠海开始实施《珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》，为进一步统筹普通门诊实施工作，进一步减轻参保人普通门诊医疗费用负担，新的《珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法》(下简称“新办法”)日前出台。

珠海市人社局有关负责人表示，随着《珠海市基本医疗保险办法》的正式实施，城镇职工、异地务工人员、未成年人、城乡居民的医疗保险制度已整合在一个制度框架内，实施统一的基金管理。为与其配套，新办法取消了门诊统筹基金，将原门诊统筹基金并入基本医疗保险统筹基金，这利于提高基金使用效率。

在深化分级诊疗方面，为引导广大患者合理、方便就医，减轻全市参保人医疗费用负担，大力开展高血压、糖尿病分级诊疗工作，新办法将相关细则和待遇予以明确，保障了分级诊疗工作的推进和落地，以确保参保人享受到分级诊疗的实惠。

门诊定点机构需24小时电话应诊

新办法对门诊统筹转诊和急诊作出新规定。经门诊统筹定点机构同意转诊或在市内其他门诊统筹定点机构急诊的，所发生的属门诊统筹支付范围的门诊医疗费，支付比例从原来的30%提高到50%。社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元(含自付部分)

上述负责人举例说，比如一个参保人实际发生医疗费用为100元，核准医疗费用为100元，旧办法中转诊时基金支付比例为30%，基金支付额为30元，参保人个人承担70元;而新办法实施后转诊时医疗保险统筹基金支付比例为50%，则基金支付额为50元，参保人个人承担50元。新办法一方面可加强引导参保人到基层医疗机构就诊，并根据病情需要由基层医疗机构办理转诊到对应的定点医院;另一方面可有效减轻参保人的医疗费用负担。

此外，新办法对门诊统筹定点机构的准入条件、申请程序、管理细则等内容进一步明确，加强对门诊统筹定点机构的管理，规范其为参保人提供的医疗卫生服务行为。比如要求门诊统筹定点机构应提供每天15小时以上接诊及24小时电话应诊服务。

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珠海医保新政的六大变化

一、制度框架

从“四支柱两平台”到“一制两档”

整合解决社保碎片化

据了解，珠海市于1996年被确定为国家第二批医保改革试点城市，20年来逐步建立了包括城镇职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险、普通门诊制度、补充医疗保险制度在内的“四支柱两平台”的医疗保险政策体系，虽然全面覆盖所有人群，但存在碎片化严重、保险制度过于复杂等问题。

《办法》最大的改变在于，成功将各类群体的医疗保险政策整合在一个制度框架内，实行“一制两档”。一档为统账结合档，二档为单建统筹档，两档之间除医疗保险个人账户外，统筹基金支付的待遇基本一致。

二、参保模式

灵活就业人员参保模式多样化

可选择单建统筹参保

以往，灵活就业人员要参保必须参照本市户籍职工参加职工医疗保险，按“统账结合”(即8%)模式缴费，所筹资金一部分划入医疗保险个人账户。因筹资高，且医疗保险个人账户来源自身缴费，共济性差，灵活就业人员参加积极性不高。

针对该问题，新《办法》让灵活就业人员有了选择权，可以继续按按“统账结合”(8%)缴，也可按“单建统筹”模式(即2%)参保，不建立医疗保险个人账户。

按照测算，调整后灵活就业人员按2%缴费每月缴费减少约188元，年减少约2258元。

三、缴费额度

被征地农民每月需多缴160元

相对可享受待遇翻倍

《办法》整合后，城乡居民参保每年缴费统一为360元。原经济困难的农民和被征地农民的医疗保险缴费标准由每人每年200元统一至每人每年360元。据市人社局副局长程智涛解释，虽然看上去农民每个月缴费额度多了，但相对应可享受的待遇却翻了一倍多。

据市财政局相关负责人透露，市财政对学生和未成年人、城乡居民的医疗保险补贴标准也将从每年400元提高至480元。另外对享受低保、五保、低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人和未成年人等困难群体，个人缴费全部由市区两级财政负担。提标后，财政对城乡居民医保投入将增加1亿元。

四、住院待遇

起付线、支付限额、报销待遇等

迎来五方面变化调整

首先是起付线有变。调整后，一级和二级医院起付线不变，将三级医院起付线调整为1000元，其中学生和未成年人的起付线按成年人标准的50%设定。

其次，年度最高支付限额也有变。将所有参保人的基本医疗保险年度最高支付限额统一为“6个月以内，2万元;6个月至1年的，8万元;1年以上的，30万元”。此外，我市补充医疗保险政策也已作同步调整，加上补充医疗保险待遇，所有参保人的年度最高支付限额达62万元。

此外，此次办法最大的亮点在于实现了职工和城乡居民住院报销待遇均等，住院支付比例达到90%以上。受益最大的是一般居民和农民。据程智涛透露，以住院核准医疗费用10000元为例，原经济困难的农民和被征地农民可报销4650元，同等条件下，新办法可报销8100元，较原办法增加3450元，增幅74%。

另外，一次性贵重材料费也有调整，将一次性贵重材料界定的标准提高至2000元，单次单价2000元以上材料费由个人先自费10%，剩余部分纳入住院核准医疗费用按70%比例支付。

未按规定市外就医的支付比例也有变化，参保人住院的统一为60%，高额门诊病种的比例为50%，比例均得到提高。

五、门诊病种待遇

门诊病重支付

比例得到统一

最值得关注的是，统一了职工、学生和未成年人、城乡居民的门诊病种支付比例，中额费用病种60%，高额费用病种80%，其中基本医疗保险一档退休人员85%。

六、 生育补贴待遇

灵活就业人员

可享生育补贴

以往灵活就业人员不能参加生育保险及享受生育补贴。调整后，灵活就业人员未享有生育保障的，可享受由基本医疗保险基金支付的生育补贴待遇;待遇标准由600元提高至1000元。