2023青岛探索医疗护理保险制度

青岛探索医疗护理保险制度:医养结合助力失能老人

冬日的傍晚，在山东省青岛市市北区红十字老年护理院二楼病房，询问完多位老人的病情变化后，63岁的院长谭美青从护工手上接过热粥，帮助70岁的老人张明亮(化名)进食。多年前，张明亮因患心脑血管疾病留下后遗症，失去生活自理能力。

这是一家特殊的老年护理院，接纳的都是失去生活自理能力的老人。随着老龄社会的来临，像张明亮这样的失能老人越来越多。中国社科院发布的数据显示，我国失能老人数量已经接近4000万。高昂的养护费用成为这些老年人的沉重负担。

在青岛，一些养老院早在十几年前就开始了“医养结合”的探索，像张明亮这样的病人和老人，各项生活照料费用加起来，每月需2000元左右。治疗疾病的花费，社保至少可报销80%以上。

“如果没有青岛的长期医疗护理保险制度，很多失能老人都难以住进养老院，毕竟医疗费用的支出是一个很大的负担。”办了10多年养老院的谭美青说，“现在好了，得益于这种医养结合的制度，政府从政策和资金上解决了这类老年人的养老问题，极大减轻了老人和家属的负担。”

失能老人靠养老金能不能养老

2003年8月，从四方医院副院长的位置上退下来，谭美青聚集起20多名医院退休职工，大家一起凑钱，办起了红十字老年护理院，主要接收失能老人，负责他们的生活照料和病痛治疗。

谭美青之前是一名内科医生，长年的社区卫生工作让她目睹了很多失能老人临终前的凄苦：无人照顾的老人，被子上满是粪便，褥疮更是惨不忍睹;五六十岁的老人身体已渐渐不好，却要为八九十岁的父母陪床、送饭……

“‘久病床前无孝子’，我看见了太多因照顾失能老人导致家庭不和的案例。”谭美青认为，针对长期卧床的失能老人，主要是解决病痛和生活照料问题，应该有专门的机构为这些老人提供一个归宿。

然而现实是，医院因为床位紧张，一般不愿意接收没有紧急病情的失能老人。即使能住上院，费用又是一笔沉重的经济负担。

谭美青想探索一种医养结合的模式，争取实现“失能老人靠退休金就能养老”。为最大限度地减少家属的经济负担，这家护理院千方百计降低开支。针对需要用药的失能老人，谭美青常常提供耗资不同的3种治疗方案，供老人家属选择。

“我们尽可能使用便宜的药，护理院刚开始的那几年，青霉素的使用量远远超过一所三甲医院。”谭美青说。

2003年，针对癌症晚期、心脑血管疾病终末期等失能老人，护理院每月仅收取不到600元的费用。当时的统计数据显示，从护理院去世的老人，每天每床的医疗费用平均为15元，而在床老人每天每床的医疗费用平均仅为7.2元。

这样的收费标准吸引了众多失能老人入住，“一开始我们只有20多个床位，最多时住进57人，走廊里都住满了人。”谭美青说。

2011年，青岛市红十字养老护理院每月费用调整至1700元左右;2022年，这一费用不到2200元。

“我们是参照青岛退休人员最低收入来定标准的，青岛的标准定600元，我们就收600元之内;定2200元，我们就收2200元以内。我们想探索看看，失能老人光靠自己的养老金能不能养老。”谭美青说。

费用是降下来了，但对老年护理院来说，却只能维持基本运转，难以保证职工工资。院长谭美青不拿一分钱报酬，反倒拿出退休金补贴护理院的建设，其他职工也基本不拿工资。

医疗护理保险倒逼费用下调

这样的探索如何维持?

业内人士指出，迫切需要把养老医疗护理保障从传统的医保模式中分离出来，并予以单独的制度性安排。

在传统医疗保障模式下，基本医疗保险主要保障参保人的住院治疗费用，社区和家庭的医疗护理保障尚属空白。对失能老人而言，要获得由医保支付的医疗和护理服务，只有选择住院治疗，这给患者及其家庭带来了巨大的经济负担和陪护压力。

谭美青最初希望通过3年的摸索，拿出扎实的数据，引起主管部门的注意，从而给予政策支持。让她没想到的是，在养老护理院成立一年半后，2005年3月，青岛市社会保险事业局(以下简称青岛市社保局)就主动找上门来，调走了养老院的所有处方与账单，开始研究支持政策。

青岛市社保局医疗保险社区处处长马青告诉记者，自2005年起，青岛市城镇医保参保人员在社区看家庭病床就可享受报销待遇。此后，一系列政策相继出台。

2006年7月，青岛市将老年护理院纳入医保报销范围;2011年进行医疗“专护”试点;2012年7月，该市将二三级医疗机构的“专护”、老年护理院等机构养老的“老护”、社区的家庭病床即“家护”，统一合并为长期医疗护理保险制度。这一制度，在全国尚属首创。

其中，“专护”的参保人一般病情较重，需长期保留各种管道或依靠呼吸机等设备维持生命体征，在二三级医院医疗专护病房接受较好医疗条件的医疗护理;“老护”的参保人一般患各种慢性重病、长年卧床、生活无法自理，入住定点护理机构(有医疗资质的养老院)接受专业化的医疗护理和生活照料;“家护”的参保人居家接受由定点社区医疗机构登门提供的医疗护理服务。

马青表示，青岛市长期医疗护理制度是基本医保制度的延伸和拓展。2022年之前，其基金来自于城镇医保基金：每年从个人账户中支出0.2%，统筹账户中支出0.2%，再从福利彩票公益金中提取2000万元，第一年总共筹集3亿元，单位和个人无需另行缴费。

在这样的制度下，患者发生的医疗护理费不设起付线。2022年之前，“家护”和“老护”由护理保险基金支付96%、患者自付4%;“专护”由基金支付90%、自付10%。参保人在享受长期医疗护理保险待遇期间，不再重复享受基本医保住院、门诊大病、普通门诊等相关待遇。

不仅如此，医疗护理保险对机构实行按床日费用“定额包干结算、结余留用、超支不补”的结算办法。2022年之前，“家护”和“老护”每床每天定额包干费用为60元，二级医院“专护”为170元，三级医院“专护”为200元。

谭美青表示，这一险种在让失能老人及其家属获益的同时，也让定点护理机构得到了资金支持。目前，青岛市红十字养老护理院已能正常发放工资，职工从最初的20多名，发展到现在的90多名。

如何服务更多老人

据介绍，截至2022年7月，医疗护理保险基金运行两年共支付4亿多元，尽管运行平稳，但费用呈显著增长趋势，基金运行面临较大压力。

今年1月1日起，该市长期医疗护理保险制度由覆盖城镇职工、城镇居民扩充至农村居民。覆盖面的扩大推动职工护理保险资金来源的调整。

一部分按照不超过基本医保历年结余基金的20%一次性划转，有10多亿元;另一部分每月按照个人账户月计入基数总额0.5%的标准，从职工基本医疗保险基金中划转，大约为3.5亿元。居民护理保险资金，则按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额的10%，从居民社会医疗保险基金中划转，金额大约为2.5亿元。

从今年1月1日起，患者发生的医疗护理费，职工和居民的自付比例分别调整至10%和20%，“专护”、“老护”和“家护”每床每天定额包干费用分别调整为170元、65元和50元。

马青表示，从长远来看，医疗护理保险制度可以节约医保基金。据测算，60元床日定额相当于三级医院普通病房费用的1/8至1/18，也大大低于ICU费用。

记者走访发现，由于青岛市护理保险基金规模有限，目前只有全部失能的老人才能享受。按照程序，失能老人家属到定点医疗机构提出申请，工作人员会通过医保网络查询老人的患病情况，如果无法判断，会派专人去老人家中，根据“日常生活能力评定量表”进行核定。只有得分在60分以下且患有慢性疾病的，才能纳入护理保险的范畴。

对于医疗护理保险来说，准入门槛最重要也最敏感，如果进不来就享受不到相关待遇。青岛市社保局提供的数据显示，目前该市纳入“专护”的机构为14家，覆盖约700名老人;“老护”机构为35家，覆盖约1500名老人;“家护”机构为400多家，覆盖约1.8万名老人。

据统计，2022年，青岛市60岁以上的老人有146万，其中，全失能老人为9.3万人，半失能老人为18.3万人。这意味着，只有不到8%的失能老人能得到相应机构的服务。

2022年5月成立的期颐护理站是纳入青岛“家护”的定点机构之一。目前，该护理站共有全科医生7名、护士32名、护理员70多名，每周为失能半失能老人提供2至3次的上门护理服务。

该护理站负责人祝尔健表示，目前能成功申请“家护”的基本都是彻底卧床的失能老人，半失能老人则难以进入。如果护理保险准入门槛能适当放宽，半失能老人可能就不会变成失能老人，从长远看可以更好地节约医疗经费。

对此，马青表示，目前我国还没有形成独立的医疗护理保险制度，青岛的医疗护理保险只是从基本医保中开辟了一部分资金，所以保障人群并不能脱离“医疗”这个前提。如果以后医疗护理保险能够独立筹资，覆盖的人群范围和提供的服务种类会相应扩大。

青岛“专护”定点机构、市南区人民医院院长宋培铎表示，由于社保工作人员有限，对于纳入护理保险的老人只能采取定期抽查的办法，一些机构开始弄虚作假，而且服务内容也有所缩水，社保部门应加强对提供医疗护理服务机构的监管。

“在这项工作中，社保部门承担了巨大的压力。”马青说，从长远来看，医疗护理保险的经办、认证和监管等内容，应该采取政府购买服务的形式，引入第三方机构，或者探索社会保险和商业保险合作的方式，提升护理保险制度的运行效率。