2023广州职工医保新规解读

广州职工医保新规：社区医院就诊 医保最高报八成

从明年1月1日起，广州市职工医保将正式实施门诊统筹及“门特”新规，参保人在大医院就医前是否由社区基层医院“转诊”，将成为医保门诊报销比例差别的依据，其报销待遇差距将达10%，而参保人今后在社区基层医院就诊，享受到的医保报销比例也将提高5%，达到80%。

此外，根据“门特”新规，乙肝的医保报销将从目前的“门慢”调整至“门特”管理，职工医保的医保支付额度将从目前的150元/月提升至600元/月，居民医保也由100元/月提升至420元/月。

两项新规均下月起实施

12月5日，广州市人社局、财政局以及卫生局联合下发了《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》以及《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知》，两项新规均从明年1月1日起实施。

根据门诊统筹新规的规定，参保职工的门诊选点依然维持在一大一小两家医院。但到社区医院门诊治疗，医保报销比例将从目前的75%提升到80%。经基层选定医疗机构转诊后30日内，在其他选定医疗机构和指定专科医疗机构(俗称“大医院”)就医的，报销比例将从目前的50%提升55%，如未经基层选定医疗机构转诊直接到大医院就医，报销比例则降为45%。同时，医保基金每月最高支付的门诊待遇上限依然是300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。

报销待遇差距将达10%

根据门诊统筹新规的规定，未经基层选定医疗机构转诊到其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医，统筹基金的支付比例为45%。

以参保人周先生为例，从明年起，周先生选定了家附近的一家社区医院以及广东省人民医院为“一大一小”的定点医院，今后周先生经社区医院转诊后到省医就医可以享受55%的医保报销比例，未经转诊到省医就医就只能享受45%的报销比例。

但如果周先生前往中山大学第一附属医院就医时，就无法享受医保报销的优惠。然而，周先生需要前往口腔、骨科、眼科、肿瘤以及妇婴等专科医院就医时，无须办理定点也能享受45%的医保报销比例。

此外，新规规定，参保人员在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病社会医疗保险待遇的部分，不再重复享受普通门诊统筹待遇。

而对于已办理长期异地就医的参保人员也有相应照顾，新规中规定以本人职工社会医疗保险月缴费基数为基数，其中退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2%的标准，由统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇。

乙肝医保支付额度提三倍

从明年元旦起实施的“门特”新规也给广大参保人带来了不少利好消息。之前，备受参保人质疑的“乙肝”医保报销，将从目前的“门慢”调整至“门特”管理，职工医保参保人每月可享受的医保支付额度将从目前的150元/月提升至600元/月，居民医保参保人患乙肝后进行治疗，其医保支付额度也由100元/月提升至420元/月。

此外，艾滋病病毒感染门诊治疗也将纳入“门特”项目，职工医保每人每月800元，居民医保每人每月560元，而小儿脑瘫患者也能享受到居民医保每人每月560元的报销额度。“门特”新规还进一步扩大了可开展家庭病床治疗的准入范围，增加了65岁以上患慢性疾病长期卧床不起需治疗的情形。