大英县医保局多举措强化医保“两定机构”稽查

大英县医保局

多举措强化医保

“两定机构”稽查

今年，大英县医保局将医保“两定机构”的稽查作为医保日常工作重点，有计划、有安排、分步骤加以实施，取得了明显效果。

政策有依据。根据相关规定，为更好的加强和规范各定点药店、定点医院的服务行为，防止医保基金流失，对照管理办法，根据社会保险法以及大英县相关政策法规进行日常稽查，做到了执法有依据。

服务有协议。每年与“两定机构”签订医保服务协议，明确双方的责任、权利和义务，并根据医保政策实施对“两定机构”进行“总量控制、均费管理”的结算办法。通过总量控制办法的实施，一定程度上遏制了医疗费用过快上涨的势头，从源头上控制了“两定机构”违规行为的发生。

稽查有力度。从“两定机构”的实际情况入手，县医保局采取日常检查与突击检查相结合、普遍检查与重点检查相结合的方式，重点检查定点药店违反规定以药换药、以药换物，利用医保卡直接或变相销售、购买营养品、保健品、化妆品、生活用品、进行美容保健及代刷医疗保险卡等手段；重点检查了定点医院采用分解住院、挂床住院、小病大医、滥检查等行为套取医疗保险基金等违规行为。今年，已对数家有违规行为的“两定机构”，根据相关文件规定作出限期停止医保结算、扣除保证金等处理。通过对违规行为的查处，促使“两定机构”违规现象有所减少，取得了一定的社会效果。

监督有动作。该局注重舆论监督的宣传工作，建立和完善社会监督网络，通过报纸、新闻媒体公布“两定机构”违规行为举报范围的内容，在“两定机构”醒目处张贴违规行为投诉举报电话，设立意见箱，并对举报人实行奖励政策。