漯河市职工生育保险实施细则

漯人社〔2011〕65号

各县区人力资源和社会保障局，各有关单位：

　　为贯彻执行《漯河市职工生育保险办法》（漯政〔2010〕79号印发），特制定《漯河市职工生育保险实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻实施。

　　二〇一一年四月一日

　　漯河市职工生育保险实施细则

　　第一章 总则

　　第一条 根据《漯河市职工生育保险办法》（漯政〔2010〕79号印发），结合我市实际，制定本细则。

　　第二条 我市行政区域内的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）应依照本细则参加生育保险，为其职工缴纳生育保险费。生育保险经办机构可利用我市城镇职工基本医疗保险信息库，完善本行政区域内已参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工参加生育保险的手续。

　　第三条 生育保险基金用于支付符合计划生育政策规定的生育津贴、生育医疗费、计划生育手术医疗费、一次性生育补助金，国家、省和市规定与生育保险相关的费用。

　　第四条 全市执行统一生育保险政策，实行属地管理。市、县（区）人力资源和社会保障行政部门主管本行政区域内的生育保险工作，市、县（区）生育保险经办机构具体办理生育保险业务。

　　第二章 基金筹集和管理

　　第五条 生育保险基金由下列各项构成:

　　（一）用人单位缴纳的生育保险费;

　　（二）生育保险基金的利息;

　　（三）延迟缴纳生育保险费的滞纳金;

　　（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

　　第六条 生育保险费由用人单位缴纳, 职工个人不缴费。用人单位以本单位上年度职工月平均工资总额(有雇工的个体工商户以所在统筹地区上年度在岗职工月平均工资)的1%缴纳生育保险费。

　　国家机关和其他由财政负担工资的用人单位,生育保险缴费比例按照本单位上年度职工月平均工资总额的0.5%确定。

　　第七条 生育保险缴费基数按照我市城镇职工基本医疗保险缴费基数确定，用人单位缴费工资申报、费用缴纳方式及时间、信息变更等事项与城镇职工基本医疗保险相一致，其档案信息与城镇职工基本医疗保险实行统一管理。

　　第八条 生育保险费由市、县（区）生育保险经办机构按照规定征缴，用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时、足额缴纳生育保险费。逾期不缴纳的，按日加收千分之二的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。

　　第九条 用人单位转让、合并、兼并、租赁、承包经营的，接收或继续经营者必须承担原用人单位相应的生育保险责任。

　　用人单位破产、撤销时，要清偿欠缴的生育保险费。

　　第十条 生育保险费按照以支定收、收支平衡的原则筹集。生育保险基金存入生育保险基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,单独核算，任何单位和个人不得挤占或者挪用。

　　第三章 生育保险待遇

　　第十一条 女职工因生育发生的医疗费用，生育保险基金按以下限额标准支付：

　　（一）产前检查(围产保健)260元/例；

　　（二）正常分娩1000元/例；异常分娩(指难产包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引)1500元/例；剖宫产2200元/例；

　　（三）剖宫产的同时做其他相关妇产科手术2700元/例。

　　第十二条 职工实施计划生育手术发生的医疗费用,生育保险基金按以下限额标准支付：

　　（一）放置、取出宫腔内节育器（含检验费）60元/例；

　　（二）输精管结扎术（含检验费）500元/例；

　　（三）输卵管结扎术（含检验费）600元/例；

　　（四）输精(卵)管复通术（含检验费）1200元/例；

　　（五）早期妊娠需在门诊终止妊娠（含孕情检查、检验费）200元/例；

　　（六）妊娠满12周以上住院终止妊娠500元/例；

　　（七）引产800元/例。

　　第十三条 女职工因生育引起并发症的医疗费用,在产假期间发生的治疗费用由生育保险基金支付，支付比例为70%；产假期满后需继续治疗的费用，按照基本医疗保险规定办理。

　　第十四条 参加生育保险1年以上不满3年的女职工，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后，在24个月未就业期间生育或者实施计划生育手术发生的医疗费用，由生育保险基金按照本细则第十一条、第十二条规定的标准支付。

　　参加生育保险3年以上的女职工，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业,生育或者实施计划生育手术发生的医疗费用，由生育保险基金按照本细则第十一条、第十二条规定的标准支付。

　　第十五条 男职工的配偶无工作单位，符合计划生育政策规定生育的，从生育保险基金中支付一次性生育补助金。

　　生育补助金标准为男职工所在统筹地区生育保险基金上年度按规定支付的人均生育医疗费用的50%。

　　第十六条 下列费用生育保险基金不予支付:　　

　　（一）不符合国家、省、市计划生育规定的；　　

　　（二）不符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的；

　　（三）治疗生育合并症的费用;　

　　（四）因医疗事故造成的医疗费用;

　　（五）治疗不孕症或实施辅助生殖术发生的费用；

　　（六）婴儿发生的各项费用；

　　（七）不属于生育保险医疗服务范围内的其他费用。

　　第十七条 女职工符合人口与计划生育有关规定生育或者终止妊娠，在下列法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴：

　　（一）妊娠满28周以上生产或者引产的,享受90天的生育津贴;难产的增加15天的生育津贴;多胞胎生育的,每多生育1个婴儿增加15天的生育津贴;晚育的增加90天的生育津贴；

　　（二）妊娠满12周不满28周流产、引产的,享受42天的生育津贴；

　　（三）妊娠满8周不满12周流产的,享受30天的生育津贴;

　　（四）妊娠不满8周流产的,享受15天的生育津贴。

　　生育津贴日标准按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30计发,从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职工生育或者实施计划生育手术前工资水平的,差额部分由用人单位补足。

　　国家机关和其他由财政负担工资的用人单位的女职工生育或终止妊娠,不享受生育津贴,产假期间的工资由用人单位照发。

　　第十八条 职工生育保险待遇原则上由用人单位向参保所在地生育保险经办机构申领，也可由本人或其委托人申领，并提交以下材料：

　　（一）人口与计划生育行政部门出具的生育证明或者实施计划生育手术的证明；

　　（二）待遇享受人的身份证。受委托代为领取的，同时提交委托人出具的委托书和受委托人的身份证；

　　（三）定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生（死亡）证明、流产证明、计划生育手术证明和原始收费凭证等；

　　（四）男职工的配偶无工作单位的,提交男职工所在单位及其配偶所在的村(居)民委员会出具的无工作单位的证明；

　　（五）人力资源和社会保障行政部门依法规定的其他证明材料。

　　第十九条 用人单位参加生育保险次月起其职工（含男职工配偶）可享受生育保险待遇；参保单位新增职工（含男职工配偶）连续缴费满10个月，方可享受生育保险待遇。

　　第二十条 用人单位未按规定参加生育保险的，职工享受生育保险待遇的有关费用由该用人单位按照本细则规定的标准支付。

　　第二十一条 用人单位参加生育保险后未按时缴纳生育保险费的，在欠费期间职工享受生育保险待遇的有关费用由该用人单位支付；用人单位欠费3个月内按照有关规定补足全部欠缴的生育保险费后,生育保险基金予以补支。

　　第二十二条 用人单位漏报、少报职工人数、缴费工资总额,致使未足额缴纳生育保险费,给职工生育津贴造成损失的,由用人单位负责补偿。

　　第四章 就医管理和费用结算

　　第二十三条 生育保险医疗服务实行定点医疗协议管理。除急诊、急救外,参保职工（含男职工配偶）生育或者实施计划生育手术应当到定点医疗机构或者定点计划生育技术服务机构就医。

　　第二十四条 参保职工（含男职工配偶）应于妊娠12周内或者实施计划生育手术前持身份证、结婚证、生育证或者实施计划生育手术证明等相关材料到参保所在地生育保险经办机构登记备案。男职工配偶应同时提供男职工所在单位及其配偶所在的村（居）民委员会出具的无工作单位的证明。

　　生育保险定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构应凭生育保险经办机构出具的相关手续,确认参保职工生育保险待遇资格。

　　第二十五条 职工(含男职工配偶)因生育或者实施计划生育手术发生的在规定支付标准以内的医疗费，以及按项目支付时应由生育保险基金支付的医疗费，由生育保险经办机构与定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构结算；超过规定支付标准的、以及按项目结算应由个人负担的及其他生育保险基金不予支付的医疗费，由个人与定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构直接结算；低于规定支付标准的，由生育保险基金按实际发生费用结算。

　　第二十六条 生育保险基金支付生育医疗费和计划生育手术医疗费的范围，按照《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、漯河市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准和漯河市城镇职工基本医疗保险诊疗项目的规定执行。

　　第二十七条 职工因病情需要转诊、转院的，转前需填写职工生育保险转诊转院申请表，并由定点医疗机构提出转诊、转院意见，报生育保险经办机构审核备案；急诊急救的可先转院，但需在住院后3日内到生育保险经办机构补办转诊、转院备案手续。

　　第二十八条 职工(含男职工配偶)因急诊、急救或异地等在非定点医疗机构生育或者实施计划生育手术发生的医疗费，先由个人垫付后，在生育或者实施计划生育手术后2个月内凭身份证、结婚证、生育证或者实施计划生育手术证明、出生（死亡）医学证明、原始收费凭证、出院证明、急诊或转诊证明、病历复印件、费用明细单等材料到其所在单位参保的统筹地区生育保险经办机构按本细则规定结算生育保险待遇。男职工配偶应同时提供男职工所在单位及其配偶所在的村（居）民委员会出具的无工作单位的证明。

　　第五章 待遇衔接

　　第二十九条 本细则实施前已参加职工生育保险且连续缴纳生育保险费的单位和职工，其缴费年限连续计算；已中断或退保的单位及其职工，其缴费年限重新计算。

　　第三十条 2010年12月31日前参保职工完成分娩、终止妊娠或实施计划生育手术的待遇和生育津贴按原办法执行；2011年1月1日后参保职工(含男职工配偶)完成分娩、终止妊娠或实施计划生育手术的待遇和生育津贴，按本细则规定执行；2011年1月1日后怀孕的参保女职工(含男职工配偶)办理产前检查(围产保健)的，其产前检查（围产保健）待遇，按本细则规定执行。

　　第六章 监督管理

　　第三十一条 人力资源和社会保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查。

　　第三十二条 用人单位或职工虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费的，造成生育保险基金流失的，由生育保险经办机构如数追回，并依法追究用人单位、当事人及有关人员的经济责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十三条 生育保险定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构出具假证明、假票据、伪造或篡改病历等弄虚作假造成生育保险基金流失的，要如数赔偿损失；情节严重的，取消其定点资格。

　　第三十四条 生育保险经办机构及其工作人员违反有关规定造成生育保险基金流失的，由人力资源和社会保障行政部门追回；情节严重的，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

　　第七章 附则

　　第三十五条 本细则与《漯河市职工生育保险办法》（漯政〔2010〕79号印发）同步实施。

　　第三十六条 本细则与新出台的法律、法规及规章规定不一致的，以新出台的法律、法规及规章规定为准。

　　第三十七条 本细则由市人力资源和社会保障局负责解释。