兰州市城镇基本医疗保险异地就医管理规定介绍

兰州市城镇基本医疗保险异地就医管理规定4月1日起执行

转诊医疗机构备案患者可转外就医

4月20日，记者从兰州市医保局获悉，《兰州市城镇基本医疗保险异地就医管理规定》日前正式印发，4月1日起执行，有限期为两年。《规定》对城镇医保参保人员因异地安置、转外就医、出差探亲等期间在异地就医，从申办流程、医疗费用审核结算、转诊医疗机构管理、就医人员管理、争议处理等方面予以进一步规范。其中，增加非正常审批异地就医医疗费用解决渠道，因病情危急等特殊情况未能及时办理转外手续的须在转外就医后20日内按规定程序补办;不属于适用范围产生的异地住院医疗费用，确因特殊情况，经市医保经办机构审定后，符合医保支付范围的医疗费用先个人自付50%，剩余部分按相关标准、比例给予报销。

适用范围：异地安置、转外就医、出差探亲等期间在异地住院治疗

《规定》适用于参保城镇职工和城镇居民因异地安置、转外就医、出差探亲等期间在异地住院治疗。

●异地安置是指参保城镇职工中的在职人员在本市行政区域以外连续工作一年以上或退休人员在异地安家后(不含境外及港澳台地区)，办理了异地安置手续，在居住地选定的医疗机构住院治疗。

●转外就医是指参保城镇职工、城镇居民经兰州市医保经办机构确定的11家医疗机构：甘肃省人民医院、兰州大学第一医院、兰州大学第二医院、兰州军区兰州总医院、甘肃省肿瘤医院、甘肃省妇幼保健院、甘肃省中医院、兰州市第一人民医院、兰州市第二人民医院(限肝病)、兰州市第三人民医院(限精神类疾病)、兰州市肺科医院(限传染病)诊断后，符合多次检查会诊，仍不能明确诊断的疑难病症患者;因病情需要做某项检查和治疗而兰州市定点医疗机构无此项业务的;病情严重有必要转院抢救的患者三项条件之一的，需转往本行政区域外公立医疗机构住院治疗。

●出差探亲是指参保城镇职工、城镇居民因公外出、探亲、旅游期间等因急诊、急救需住院治疗(急诊、急救病种参考范围为：呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、代谢疾病、神经系统疾病、泌尿性疾病、患者生命体征出现危、重、急现象，需急诊抢救治疗的七大类疾病)。

申办流程：因病情危急等特殊情况未办可补办

参保城镇职工申请异地安置，需填写相关表格，再按相关规程的有关要求办理。参保城镇职工和城镇居民原则上不转往本行政区域外公立医疗机构就医，确需转往本行政区域外公立医疗机构就医，由具有转诊资格的医疗机构经办。

具体流程为：转诊医疗机构检查诊断或治疗后，由经治医师(副高级以上职称)填写申请表，说明转外就医理由，科室主任、分管医保院长逐级审核同意，经该医疗机构医保办登记签章后，患者即可转外就医。市医保经办机构组织相关专业医学专家，每月对定点医疗机构上月转外就医情况进行审定，审定结果及时反馈转诊医疗机构。同时，因病情危急等特殊情况未能及时办理转外手续的，须在转外就医后20日内按规定程序补办。

报销比例：参保人员异地就医可按规定比例报销

参保城镇职工和城镇居民异地住院医疗费用先由本人垫付，治疗结束后凭就诊医疗机构的收费票据、等级证明、费用汇总清单、住院病历复印件(加盖医院公章)、兰州市基本医疗保险转外就医申请表(限办理转外就医的参保人员)、兰州市城镇职工基本医疗保险异地安置人员定点医疗机构选定表(限办理异地安置人员)以及本人社会保障卡到市医保经办机构审核结算。

异地就医医疗费用审核标准与本地一样，按我省《三项目录》和相关规定执行，报销比例有一些区别，符合医保支付范围的医疗费用，按下列类别和比例报销

1.异地安置医疗费用。办理异地安置的参保城镇职工，住院医疗费用按兰州市参保城镇职工有关规定报销。

2.转外就医医疗费用。经批准符合转外就医的参保城镇职工，可按兰州市医保相关规定比例报销;参保城镇居民在兰州市原报销比例段内下浮5%报销。

3.出差、探亲等医疗费用。符合急诊急救范围的医疗费用，按城镇职工和城镇居民参保身份根据兰州市医保相关规定比例报销。

4.不属于上述三种情况而产生的异地住院医疗费用，原则上不予报销。确因特殊情况，经市医保经办机构审定后，符合医保支付范围的医疗费用，先个人自付50%，剩余部分按照兰州市三级甲等医疗机构医保报销相关标准、比例给予报销。同一病种参保年度内仅限报销一次。

明确管理：参保职工和居民办理转外就医手续后1月内必须异地就医

《规定》还对转诊医疗机构和就医人员明确了管理。转诊医疗机构必须严格根据转外就医条件，及时为符合转诊条件的参保城镇职工和城镇居民办理转外就医手续，未及时转诊造成医疗纠纷或医疗事故的，由医疗机构承担相应的责任。市医保经办机构组织专家审定后，若医疗机构将有能力诊治的病人转出治疗，转出后的报销费用，由市医保经办机构从转出医疗机构月结算相关费用(统筹、大病补助基金等)中扣除，并扣除相应日常考核分值，并分别扣除转诊经治医师和科室主任定岗医师积分3分。转外就医原则上只限转一家三级以上综合(或专科)定点医疗机构，如需转往第二家医疗机构的，需由第一家转入医疗机构出具转诊证明。转外就医治疗时限一般为1个月，最长不超过3个月。因治疗需要，超过3个月的，必须由转入医疗机构出具相关证明。转外就医审批通过后，仅限一次异地住院治疗。

参保城镇职工和城镇居民办理转外就医手续后，1月内必须前往异地就医，若超过期限须到转诊医疗机构办理延期手续，延期最长不能超过3个月，延期满后仍未转外就医的，须重新办理转诊审批手续。异地住院医疗费用，应在出院之日起3个月内(因就医医疗机构未及时提供报销材料等特殊情况不超过12个月)到市医保经办机构审核报销，逾期不予报销。异地就医必须严格执行兰州市城镇基本医疗保险和基金支付范围有关规定。参保城镇职工异地安置期间社会保障卡处于冻结状态，不能在本市定点医疗机构、定点零售药店使用。

争议处理：有异议1月内提出复审申请

争议处理方面，市医保经办机构成立由分管局长、相关业务科室负责人、相关医学专家(2名)、转诊医院医保办负责人、转诊科室主任、转诊医师组成的异地就医复审小组，负责异地就医转诊、急诊急救病种范围界定等方面的争议处理。转诊医疗机构、异地就医参保城镇职工和城镇居民对市医保经办机构审定结果如有异议，应在1月内向市医保经办机构提出复审申请。市医保经办机构收到复审相关资料后，提交异地就医复审小组研究讨论，在20个工作日内作出答复，复审结论为最终结果。

另外，《规定》执行前符合原政策规定的异地住院医疗费用及其他未尽事宜按原政策执行，符合本规定的异地住院医疗费用结算执行时间以出院日期为准。