开封市参加工伤保险人员工伤就医政策法规

开封市参加工伤保险人员

工伤就医政策法规

工伤就医

一 、参保单位人员发生工伤后应做的事项：

①将工伤人员送往定点医院；

②到医院后报医院医保（政）科登记按工伤救治；

③电话报工伤保险经办机构（工伤发生后24小时内）；

④三日内向工伤保险经办机构报《参保企业职工事故报告表》；

⑤30日内向市人力资源和社会保障局工伤科申请工伤认定。

二 、如需住院治疗，用人单位按医院规定交押金住院，并垫付医疗费。

三 、用人单位凭《开封市工伤认定决定书》（以下简称《认定书》）到市社保局工伤科申报《职工工伤/亡待遇资格核准表》（以下简称《核准表》）。

四 、用人单位凭核准后的《核准表》可在定点医院记账治疗。办理出院手续时，用人单位只需与医院结算应负担部分（即在自费签字单上签字认可的医疗费用、与本次工伤无关的医疗费用），《核准表》留医院。

工伤人员在《认定书》作出前或《核准表》核准前出院的，由用人单位与医院结算医疗费。

五 、工伤人员在市外或非定点医院急（抢）救治疗的，用人单位应当自职工受伤害之日起3日内向市人力资源和社会保障行政部门和经办机构报告。

脱离危险，伤（病）情稳定后，未经经办机构批准，继续在市外或定点医院以外医疗机构治疗的，其工伤医疗费用经办机构不予支付。

六 、如不住院治疗，可向社保局工伤科申请门诊治疗。

轻微伤可选择按小工伤治疗。

旧伤复发就医

一 、工伤人员旧伤复发需治疗的，填写《工伤人员旧伤复发治疗申请表》（以下简称《申请表》），就诊的定点医院提出诊断意见，经用人单位同意，报经办机构核准后到定点医院就医，对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确认。

二 、旧伤复发未经核准、有争议未经劳动能力鉴定委员会确认所发生费用工伤保险基金不予支付。

急救时可先送定点医院并报医院医保（医教）科登记，3日内到社保局补办《申请表》，凭经批准的《申请表》记账。

三 、工伤人员须在《申请表》核准后10日内到选择的定点医院就诊，逾期需重新申请。

四 、工伤人员日常或回原籍居住进行工伤医疗的，应在本人长期居住地选择一家工伤保险定点医院作为医治工伤的医院，由用人单位到经办机构办理审批手续后发生的工伤医疗费用符合“三个目录”的由工伤保险基金支付。　　

未经同意所发生的工伤医疗费用，经办机构不予支付。

就医管理

一 、工伤人员就医治疗期间应严格执行工伤医疗管理规定，自觉遵守医院有关规章制度。

二 、工伤人员住院期间严禁外宿，院内正常治疗时间不在病房治疗或冬季20：00点夏季20：30点后不在病房休息的视为“挂床”,按自动出院处理,此后工伤保险基金不再支付其医疗费。

三 、工伤人员就医治疗期间的用药范围按照《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）执行，诊疗项目、服务标准按《河南省医疗服务价格》和《开封市医疗保险诊疗项目和住院服务标准》执行。使用自费药品或诊疗项目（包括目录外药品、不予支付的医疗服务项目、超标准的床位费）需工伤人员或单位签字认可后方可使用；未经病人签字同意的自费药品或项目费用，工伤人员有权拒付（由于用人单位未到所在医院进行工伤登记的除外）。

四 、治疗工伤需要使用的国产普通型一次性耗材和特殊材料由工伤保险基金支付；使用超标准的耗材按其价格的50%由工伤保险基金支付；使用进口材料的，工伤保险基金不予支付。

五 、工伤人员因病情需要必须使用超限药品或需安装特殊材料内固定器以及较大型检查时，应由医院通知工伤经办机构，经批准后方可使用，否则工伤保险基金不予报销（抢救除外）。

六 、工伤人员住院期间治疗非工伤引发其他疾病的费用，不享受工伤医疗待遇。

七 、工伤人员经诊治病情已稳定且无需特殊治疗符合出院条件时，应及时办理出院手续，否则后续住院费用工伤保险基金不予报销。

八 、经批准门诊治疗的工伤人员，持经批准的病历在核定的时限内到定点医院就诊治疗、取药。门诊就医处方的配药量一般不超过7天量，癌症、结核病、病毒性肝炎、精神分裂症、糖尿病、高血压病、冠心病不超过1个月量。

在门诊就医时，先由个人现金垫付，以后由所在单位到社保局工伤科申请医疗费报销。

九 、需转诊转院治疗的工伤人员，须经我市三级甲等医院或二级以上专科医院有关专家会诊，并按照转上不转下的原则提出转诊建议，首先选择本省转诊机构，主管院长签字同意和院医保科盖章，市社保局同意后可办理。

十、工伤人员转诊转院诊疗时间不超过30日，伤（病）情稳定后或本市工伤保险定点医院已具备治疗条件的，应回本市工伤保险定点医院治疗，继续在统筹地区外或定点医院以外医疗机构治疗的，其工伤医疗费用工伤保险基金不予报销。

确需继续在转入医疗机构治疗的，需报经办机构同意。

十一、工伤人员未经经办机构同意擅自转诊转院治疗所发生的工伤医疗费用，工伤保险基金不予支付。

十二、工伤人员需要进行工伤康复的，由定点康复机构提出建议，制订康复计划、提出达到的疗效，填写《工伤人员康复申请表》，经市社保局核准后到指定的定点康复机构进行康复。

医疗费结算

一 、单位垫付医疗费的，工伤人员出院后30日内，用人单位持相关材料到社保局工伤科申请报销医疗费，工伤科在材料齐全后受理，20个工作日内核准应报医疗费，60日内将核准的医疗费拔付用人单位。

二、医院垫付医疗费的，医院在工伤人员出院后90日内凭《核准表》或《申请表》携病历、发票等材料到社保局工伤科结算医疗费。工伤科在材料齐全后受理，20个工作日内核准应报医疗费，60日内将核准的医疗费拔付定点医院。

三 、小工伤人员医疗费的报销按《关于解决小工伤医疗救治费用的通知》规定办理。

四 、工伤人员在我市、县定点医院治疗的，诊疗项目和住院服务支付标准按照《河南省医疗服务价格》和《开封市医疗保险诊疗项目和住院服务标准》规定的市、县级收费标准执行。

工伤人员在统筹地区外就医的按本统筹地区标准报销工伤医疗费。

我市工伤保险医疗待遇所执行的有关标准随国家和省新规定进行调整。