厦医保复合式付费成全国“范本”

医保复合式付费

门诊:总额控制为主，按项目结算为辅；

住院:按服务单元为主，按病种、按项目结算为辅

2004年，厦门在全省率先启动基本医疗保险复合式付费方式改革。2005年，首推10个单病种，发展至今形成了门诊采用总额控制为主，按项目结算为辅；住院采用按服务单元为主，按病种、按项目结算为辅的复合式付费方式，单病种数25个。厦门医保付费方式的改革，保障了参保人员的切身利益，推动了医保改革顺利进行。

厦门医保支付制度改革让参保者受益。

“厦门方式体现厦门特色，在监管上善打"组合拳"，特别是利用信息化手段，实现医疗服务全方位监控，值得各地认真总结、学习和借鉴。”

近日，中国医疗保险研究会在我市召开“厦门市支付制度改革调研评估会”，国家人社部、社会保障研究所专家、全国18个省市人社厅（局）医保负责人等组成的调研评估专家组与市人社局等部门代表座谈，并对我市基本医疗保险支付制度改革实践进行考察评估。我市方式的改革实践情况，得到了评估组的高度评价。

A、主要做法

多种方式结合

按项目结算、按人头付费弥补单一方式固有缺陷

我市门诊实行按项目结算、按人头付费等多种付费方式相结合的模式，采用“三不一单列”的做法:即基层医疗机构门诊基本药物费按实结算不纳入门诊总控指标，推动国家基本药物制度实施；村卫生所按人头付费，不占用挂钩的卫生院、社区卫生服务中心的总控指标，方便农村居民就近就医；门诊开展“择日住院手术”的检查费纳入住院定额结算，不计入门诊总控指标，缩短住院天数，减轻参保人员医疗费负担；对门诊或住院列入《单列结算表》中的诊疗项目、药品或耗材等大额费用按项目单列结算。

多种付费方式不同组合、不同付费方式间的相互激励作用将对医疗费用的发生、医保基金的使用情况产生不同的影响，能弥补单一结算方式固有的缺陷，有效发挥不同付费方式的优点与协同效应。

健全监管体系

违规积分达到一定分值医保基金不予结算费用

建立与医保支付制度相配套的协议管理。在服务协议中加入对推诿重病患者、减少服务内容、降低服务质量、分解住院等处罚措施。同时将年度考核与第三方审计制度与结算挂钩:年度考核重点考察各种付费方式下费用控制情况，考察是否存在分解处方、分解住院、虚假住院、挂床住院、空刷套刷社保卡套取医保基金等各种违规行为；同时聘请会计师事务所对定点医疗机构医疗费用进行专项审计。将年度考核分数、第三方审计发现的问题与医保年终费用结算及新医保年度的预算挂钩，对发现违规行为的，列入预警稽核；对不合理医疗费用不计入年终结算支付。

推行实名申报信用记分管理制度:对定点医疗机构和定点零售药店实行实名申报、信用记分管理制度，对其医保服务中出现的违规行为予以记分和评定，当违规积分达到一定分值的不诚信的医生或收费人员，医保基金不予结算相关费用。