关于2023大病医保全覆盖的分析

大病医保要扩容更要提高保障水平

人力资源与社会保障部副部长胡晓义近日对媒体表示，今年将全面推行大病医保制度。据报道，截至2022年年底，大病医保已在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人。按照胡晓义的表态，政府意在今年实现全覆盖。

大病医保以基本医疗保障为基础，目前的覆盖人群是城镇居民医疗保险参保人员和新农合参合人员。但医保统筹层次不高一直是大病医保铺开的瓶颈。据报道有人士表示不管统筹层次是什么，都要先动起来，力争在年底前各地完成保险公司招标，把大病医保资金划转过来。然而问题是，统筹层级的提高是基础性条件之一，因为不同地区的医保筹资能力差异很大，有的地方的医保支付能力很可能不足，不高层级统筹会影响大病医保的成色。只有在统筹层级提高后，资金来源才会更加充足，也可实现各地医保收支的调剂，不再出现目前碎片化情况下有的地区结余有的地方无力支付的现象。

大病医保面临的另一个挑战是医疗费用的快速增长。为此，就必须在保险报销过程中，确保保险机构可以对患者和医院进行一定程度上的制约，降低医院过度医疗，以及患者不顾成本约束而过度倾向高开支治疗的道德风险，降低大病医保的经营风险。这样也可以避免承办大病医保的险企出现亏损，挫伤险企积极性，影响政策的实施效果。

当然，要降低医疗费用最根本的还是推进医疗改革尤其是公立医院的改革，改革医生薪酬机制，降低医院的盈利压力，从而减少过度诊疗过度检查等现象，同时实现医药分开，让药品的价格回归合理化，从而切实地把医疗费用降下来，让费用变得可预期。当然，险企在制约医院和患者的同时，它本身也要接受制约，相关部门也需要严格监督和规范险企的行为，尤其是招投标过程必须合法合规，支付过程不得有不正当的利益交易等，整个保险赔付过程必须透明规范。

必须看到，我们目前所说的大病医保的全国实施，主要还是指把实行大病医保的范围扩展到全国，然而各地还是会实行地方性的彼此各异的具体方案。这是一个必要的过渡阶段，然而实质性的全国实施可能还要意味着，需要全国遵循大体统一的标准，包括缴费标准、判断大病的标准等等。这样的全国统一即使短期内不能实现，至少首先实现在省级层面的统筹，让各地民众在享受医保方面的权利不断地趋向公平化。此外，我们还需进一步拓宽筹资渠道，覆盖更多的可能导致灾难性开支的病种，争取不断提高报销比例，提高整体保障水平。

大病医保全覆盖，政府要慷慨解囊

人力资源与社会保障部副部长胡晓义近日透露，今年全面推行大病医保制度，实现全国城乡全覆盖。

这本是一项福音，孰料部分专家和媒体反而忧心忡忡，担心患者乱花钱，担心不可持续，似乎天就要塌下来了。这种担心，一点都不稀奇。中国基本的社会和医疗制度刚刚建立，目前仅仅提供最基本的保障，而远非所谓“福利国家”向其国民提供的社会福利，但国内一些人马上忧天之坠，担忧“福利过头”，担忧增加政府负担。

建立基本的社会保障制度，比如养老保险、医疗保险等，在很大程度上只是一种社会互助。所谓“福利国家”，是指政府大包大揽，公民生孩子不花钱、看病不花钱、上大学免费。而我们的基本社会保障，是大家凑凑份子，一人有难大家帮。财政出钱，百姓出钱，但总的来说，财政支出所占比重较小。

社会保障制度，是现代国家的一项“基础设施”，没有它，就没有可持续的市场经济。稍有社会学常识的人都知道，市场经济的前提是人的“个体化”，每个人成为市场可以在全球配置的“最小单位”要素，这就需要以社会保障解除其后顾之忧。建立社保和医保制度，补了中国社会之缺，部分是承续改革开放以前原有的社会保障，部分是将这种社会保障扩大化，惠及全体国民，远远谈不上“福利过头”。

现在建立大病医保制度，是对基本医疗保障制度的一个完善，但仍然处于“基本”的层次。儿童得个白血病，家中壮年得个尿毒症，常常使全家人陷入绝望，使全社会产生“痛感”。长期以来，我们把爱心募捐作为解决方案，实际上不能解决根本。基本医疗保障不保障大病，本身就是一种严重的制度缺陷。现在让医疗保及大病，实乃制度的自我完善。

不要说政府财力不够、缺钱了，中国经济体量这么大，现在要考虑的是发展惠及人民，以及合理的政府预算结构。2022年，我国全国一般公共财政收入超过2.25万亿美元。但我国在教育、医保、社保方面的支出占GDP的比重与这种地位并不匹配。

实现大病医保全覆盖，实际上就是落实“以人为本”的执政理念，更加合理地安排财政支出。推行大病医保，需要政府出点钱。有人会说，发展是中国要务，政府应当把钱投入基础设施建设。但大病医保是人民所急、中国社会所急。发展无非是要让民众病有所医、老有所养。花钱办大病医保，理应在预算支出方向上占具优先顺序。

至于防止“过度医疗”，当然也不是说不重要，但前提是把大病医保平台先建起来。有关部门的制度设计要考虑到这一点，但一味怕大病患者花钱，本身就有悖于保障大病患者的初衷。如何将开支控制在合理范围内，实际上可以委托给承办保险公司以及医院去做，政府不要先被吓倒了。