七问大病医保，耐心看完就知道怎么受益了

大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。关于大病保险，以下这七大问题一定要弄清楚。

关于大病医保的七个问答，了解更多才少走弯路！

①什么是“大病医保”？

城乡居民大病保险 二次报销

所谓“大病医保”，即城乡居民大病保险，就是由政府从医保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”。也就是说，参保人员年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，也可以部分或全部通过大病医保来支付。

②“大病”如何界定？

以发生高额医疗费用作为界定标准　

“大病”有不同的界定标准。这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准，当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，出现因病致贫、因病返贫了，就认为这个病是大病了。肿瘤是大病，可能一个普通的慢性病，一次性费用不太高，但一年累计的费用就很高了，就认为它达到大病标准了。

③资金从哪来？

从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度

从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，2022年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，有效减轻大病患者就医负担。到2022年，建立比较完善的大病保险制度。

④覆盖哪些群体？

年底前全面覆盖城乡居民 城镇职工不在所属范围　

复旦大学公共卫生学院教授、上海市卫生发展研究中心主任胡善联这样说：“有工作的，或者是事业单位或者是生产单位、企业单位，这个是属于城镇职工基本保险。现在讲的是居民的大病保险，这是指城市里面以及乡村里面的一些居民，有工作的有正式职业的不属于这个范围。”

⑤和城镇职工医疗保险有什么区别？

两套不同的保障体系　

大病医保和城镇职工医疗保险有很大的区别。一般而言，大病医保是在城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”，也就是针对城乡居民基本医疗保险参保人的“二次报销”，其与城镇职工医疗保险是两套不同的保障体系。

首先，城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇；而城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限（男25年、女20年）的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。

其次，面对人群不同。正如上述内容所述，城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的、但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员；而城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。

另外，缴费标准及保费来源也大有不同。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上，政府会给予适当补贴；而城镇职工医保则由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。

⑥“二次报销”后自付部分仍有困难怎么办？

设立基金 特殊情况特殊安排　

与医疗救助等紧密衔接，对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，由医疗救助、慈善救助等给予帮助，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，防范冲击社会道德底线的事情出现，显著提升城乡居民医疗保障公平性。

“共同发挥托底保障功能”将会如何落实？中央财经大学保险学院院长郝演苏认为，最有可能的是设立基金，对于特殊情况给予特殊的财务安排。这里面涉及的救助机构主要是慈善机构。未来大病保险之后，可能会建立相关的基金，针对一些特殊的情况，来进行特别的财务安排，以保证相应医疗的需求者得到更好的满足和支持。

按照要求，今年大病保险全部开展，覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。对这些人发生的个人自付费用，如果超过一定额度，由大病保险报销50%以上。关于超过一定额度是如何判断的，文件规定：原则上由当地政府根据上一年度统计部门所公布的城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据。超过一定的额度以后，这个资金再予以报销。这种报销也是分段的，就是医疗费用越高，报销比例越高。从前几年的试点来看，一般都在50%-80%之间。当然，这种报销以后，可以使大部分的个人自付费用再报销至少50%，可以有效减轻个人费用负担，防止因病致贫、因病返贫。同时还有一些特殊困难的人群，文件明确要求鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。

⑦具体如何实施？

政府公开招标 商业保险公司承办　

按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。

如果商业保险机构盈利率超过合同约定，需向基本医保基金返还资金。同样，如果因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构来分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

对外经贸大学保险学院教授王国军解释，当地政府要做城乡居民大病保险的时候，就开始公开招标，各家商业保险公司就来竞标，设计投标文件，然而由专家来打分，确定哪家保险公司中标，或者一家或者多家。中标之后就可以和政府签定合同，然后为当地的居民提供大病保险。

案例

广东甘肃安徽等地已完成大病医保试点

目前，广东、甘肃、安徽等地已结束试点工作，开始全面推行城乡居民大病保险制度。业内专家指出，资金筹措压力和医疗费用增长控制问题仍是重要挑战，需在推进中进一步完善制度设计。

防范因病致贫的利器

2012年8月，保监会等6部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，对于基本医保不能报销的合规医疗费用，可以再报销至少50%，并不额外增加个人所缴纳的保费。保监会披露数据显示，截至2022年底，16家保险公司在全国27个省份的2000多个县开展大病保险，覆盖人口达7亿人。在各地具体执行中，大病医保并非简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力进行对比，判定是否会因病致贫、返贫。

“‘大病’与‘小病’是相对的概念，并非只有大病医保才能治大病。实际上，包括职工医疗保险、城居保、新农合等，都可以保大病。”中央财经大学社会保障研究中心主任褚福灵对《经济日报》记者解释说，由于基本医疗保险有一个封顶线，超出这个封顶线后，参保人就可能遇到支出困难。作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，大病保险制度有利于化解重特大疾病的风险，防止“因病致贫”现象发生。

在北京市卫生计生委主任方来英看来，大病保险制度是一项真正缓解群众因病致贫的政策。以北京市为例，2022年建立了大病保险制度，截至9月底，北京市各区县完成大病保险筹资近1.24亿元，共计补偿15471人。

“大病是城乡居民因病致贫、因病返贫的重要原因。加快推进大病保险制度全覆盖，也是全面建成小康社会、提升人民群众幸福指数的应有之义。”浙江省人力资源和社会保障厅厅长吴顺江认为，要将推进大病保险制度全覆盖列入解决民生问题实事中，并在尽可能短的时间内全面推进。

稳定筹资渠道很关键

业内专家表示，在城乡居民医保基金“满负荷”运行且统筹层次较低的背景下，大病医保各地筹资能力差别较大，压力不容乐观。同时，医疗费用快速增长给大病医保基金的可持续性带来挑战。

中国医学科学院皮肤病研究所病理科主任孙建方认为，全面开展城乡居民大病保险，适当提高筹资标准是必要的一步。既要普遍提升医疗保障支付的比例和范围，又要逐渐缩小城乡居民、不同群体在医疗保障中的差距，缓解老百姓生大病后负担过重的后顾之忧。

褚福灵介绍说，大病保险模式在实施过程中的一些问题，需要引起重视。一方面，城乡居民大病保险仍属于基本医疗保障范畴，缺乏与之相衔接的补充健康保险；另一方面，城乡居民大病保险资金来源主要是基本医保基金的结余。长期来看，由于各地筹资能力不同，大病保险的可持续发展还需要国家建立长期稳定的筹资机制。

“完善城乡居民重特大疾病保障机制，应构建基本保险、补充保险、医疗救助、慈善救助等多层次医疗保障体系,共同发力化解大病风险。”褚福灵说。

此外，世界银行高级卫生经济专家张硕认为，各地在执行政策的过程中，应建立稳定的财政投入预算机制，先试点，再扩大范围。在推进大病保险工作的同时，也要同步推进医药、医疗等方面改革，加大对医疗费用的监控，使一些不合理的诊疗行为和用药行为受到严格控制。

统筹城乡医保的先行者

“由于现行城乡居民医保分为城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两种，在多数地区两种居民医保并未实现统筹，导致医疗保险制度存在城乡差异，对行政管理效率提高、人力资源的流动造成不利影响。因此，正在规划中的大病保险应率先实现城乡统筹，作为城乡医保体系合并的‘先行者’。”老百姓大药房连锁股份有限公司董事长谢子龙说。

2022年，全国多地结合本地实际情况，开展了统筹城乡医疗保障的探索实践，省级层面，现已有天津、重庆、青海、宁夏、山东、浙江、广东、新疆生产建设兵团等8个省份基本实现了城乡医保统筹。

观察

大病医保需过三道坎

人力资源和社会保障部副部长胡晓义表示，今年将全面推行大病医保制度。在城乡居民医保基金满负荷运行且统筹层次较低的背景下，大病医保各地筹资能力差别较大，压力不容小觑。

随着国家医保体系的逐步完善，百姓“看病难、看病贵”的问题已经有所缓解，但一人生病、全家贫困和因病致贫、因病返贫的问题还比较突出。特别是一些大病，往往会给患者家庭带来沉重经济负担。实现大病医保全覆盖，对患大病者及其家庭，无疑是一大福音。不过，在推进大病医保全覆盖的进程中，依然存在着不少障碍，至少需要迈过三道坎：一是资金筹措压力，二是医疗费用的增长控制，三是患者的过度医疗。

解决资金筹措压力问题，需要提高大病保险的统筹层次。目前，全国各地的基本医保大部分是地市级甚至县级统筹。由于大病医保的一次性支付风险很大，县级和地市级统筹可能满足不了大病医保的需要。而且，不同的统筹地区，大病医保资金的筹资压力也有差别，需要更高层次的统筹。

医疗费用增长，给大病医保基金支出带来压力，适当提高筹资额是需要的。然而，这很可能会陷入恶性循环——筹资额增加，医疗费用上涨，收支缺口加大，再提高筹资额，费用再上涨。如此一来，加重所有家庭的缴费负担，是不可持续的。

实行大病医保后，医保报销比例较高，患者对医疗费用会变得没有以前那么敏感。而且在很多情况下，医疗费用越高，报销比例也越高。这样一来，是否会助长患者及其家庭盲目选择昂贵的药品和高费用的治疗方案呢？在现有的医疗体系中，医方没有权力和能力约束患方行为，这很可能会造成患方过度医疗。这就要求设计更为精细化的保险报销规则，缓解患方过度医疗的问题。

大病医保全覆盖是好事，如何把好事办好，不仅需要政府及相关部门的智慧，也需要包括患者家庭在内的全社会成员的共同努力。

此外，记者了解到，2022年，浙江省在整合全省城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的基础上，在全国率先将参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的参保人员，统一纳入大病保险制度范围。

谢子龙建议，目前各地大病医保普遍处于制度设计或试点阶段，各地可以大病医保制度为契机，实现覆盖城镇居民和农村居民的统一的大病统筹制度，然后逐步推动城镇职工与城镇居民的大病医保统筹，最终实现覆盖城乡所有人群的大病医保统筹制度。在大病医保统筹时，应实现筹资标准、医保待遇一致，使不同身份的参保人员享受到相同的保障。