安阳市城镇基本医疗保险、生育保险医疗服务设施范围和药品目录、诊疗项目目录及个人首付比例管理办法

安阳市人力资源和社会保障局

关于印发《安阳市城镇基本医疗保险、生育保险医疗服务设施范围和药品目录、诊疗项目目录及个人首付比例管理办法（试行）》的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局，市直各有关单位：

为规范医疗服务行为，提高城镇基本医疗保险和生育保险基金使用效率，确保参保人员合法权益。根据《中华人民共和国社会保险法》、《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》（豫人社医疗〔2010〕7号）、《安阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（安政〔1999〕65号）、《安阳市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行办法》（安劳医〔1999〕3号）、《安阳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（安劳医〔1999〕4号）、《安阳市市区职工生育保险实施细则》（安劳社〔2008〕137号）以及相关配套政策，参照河南省省直城镇基本医疗保险现行管理办法，调整制定了《安阳市城镇基本医疗保险、生育保险医疗服务设施范围和药品目录、诊疗项目目录以及个人首付比例管理办法》（试行），现将有关事宜通知如下：

一、医疗服务设施范围统筹基金支付标准

按照《安阳市人民政府办公室关于调整住院床位费标准等基本医疗保险政策的通知》（安政办〔2008〕179号），住院床位费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的标准为每床每天20元；精神科、烧伤和传染病住院床位费在此标准上提高30%；层流洁净病房住院床位费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的标准为每床每天200元（限白血病放化疗）。

二、诊疗项目统筹基金支付管理

（一）医用材料和人造器官统筹基金支付管理。

1.一次性医用材料应严格按照《河南省医疗服务价格（试行）汇编》除外内容收费，不得分解收费或重复收费，在质量标准相同的情况下应首选价廉材料。

2.对部分常用医用材料和人造器官实行最高限价管理，低于最高限价的以实际价格按规定结算；高于最高限价的部分由参保人员负担。具体限价标准见诊疗项目目录中“限价”栏，其它未明确最高限价的医用材料和人造器官的价格标准暂定2万元。

3.肌肉骨骼系统手术用内、外固定材料计价单位为“套”，其中椎体固定材料一个椎间隙限用一套。

4.吻合器统筹基金支付适应症范围为食道、胃、胆道、直肠吻合手术。

（二）冠脉介入治疗统筹基金支付适应症和血管支架支付数量。

1.《国家心血管介入诊断治疗准入制度》中规定的适应症。

2.一般情况下冠脉介入材料使用按常规进行，遇有复杂病变如：完全闭塞病变、分叉病变、钙化病变等，需要保护钢丝、对吻球囊、后扩张球囊等时，应对介入操作过程做详细记录并留存完整的影像资料，在病程记录中有分析和记录。

3.因介入治疗的完全血运重建率远远低于冠状动脉搭桥手术，冠脉介入治疗统筹基金最多支付3枚支架的医疗费用，超出3枚支架的医疗费用统筹基金不予支付；其它血管介入治疗统筹基金亦最多支付3枚血管支架的医疗费用。

（三）中医及民族医诊疗类项目、物理治疗类项目及高压氧治疗项目统筹基金支付原则。

1.定点医疗机构要遵照临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的原则，病历中须有医嘱、专科医师出具的治疗方案（包括治疗目的、治疗方法、治疗部位、治疗时间、疗程安排等）、疗效观察及疗效评估等。使用中医类诊疗项目时，还须有具体的中医辨证施治方案。无上述记录或各项记录不完整、不及时的，基本医疗保险基金不支付相关费用。

2.参保职工一次住院期间，对于中医及民族医诊疗项目、物理治疗类项目及高压氧治疗项目的使用，基本医疗保险统筹基金原则上支付上述三大类诊（治）疗项目中各2个具体治疗项目的20个计价单位的费用。确因病情需要增加治疗次数的，需提出申请，阐明理由，报医院医保科书面核准，基本医疗保险统筹基金可再支付各10个计价单位以内发生的费用。个别特殊病种仍需增加治疗次数的，由定点医疗机构商医保经办机构后酌情增加。

（四）血液及蛋白制剂的统筹基金支付原则。

恢复正常生命体征，抢救生命等原因急需使用或血液病、肝肾疾病晚期需长期依赖使用血液及蛋白制剂时，血液、蛋白制剂的费用可按规定由医疗保险基金支付。具体使用指征和要求如下：

(1)全血：内科：急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状；血红蛋白≤80g/L或红细胞压积≤0.22，或出现失血性休克；手术及创伤：急性大量血液丢失可能出现低血容量休克；或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。

(2)红细胞：内科：血红蛋白≤70g/L或红细胞压积≤0.2；手术及创伤：或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%；血红蛋白≤80g/L。

(3)血小板：血小板计数 ≤50×109 g/L；血小板计数在 50-100×109g/L之间，有自发性出血或伤口严重渗血；术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下。

(4)血浆：凝血因子严重缺乏且有出血倾向；严重肝病患者且白蛋白≤26g/L。

(5)白蛋白：白蛋白≤26g/L，且伴有明显低蛋白血症的临床症状时，原则上每月限报50g。

(6)免疫球蛋白：原发性或继发性免疫球蛋白类缺乏或低下症状时；原发性血下板减少性紫癜严重出血（血小板计数≤50×109 g/L），或需行手术；严重感染，其它治疗效果不满意时。原则上每月限报12.5 g。统筹基金不支付用于预防作用的费用。

（五）造血干细胞移植统筹基金支付适应症范围为：

1.白血病；

2.淋巴瘤；

3.多发性骨髓瘤；

4.骨髓增生异常综合症；

5.再生障碍性贫血。

（六）康复项目统筹基金支付管理按照《安阳市人力资源和社会保障局关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（安人社〔2011〕79号）和《安阳市人力资源和社会保障局关于城镇居民基本医疗保险脑瘫患儿康复治疗有关问题的通知》（安人社〔2014〕14号）执行。

三、个人首付比例的管理

参保人员就医发生诊疗项目以及药品项目时，需由个人先行自付一定的比例（简称首付比例），其余部分由统筹基金按规定支付。首付比例为0的项目，全额纳入统筹基金支付范围；首付比例为100%的项目为自费项目；首付比例为10%、20%、30%、40%的项目，其余90%、80%、70%、60%部分由统筹基金按规定支付。部分编码相同的药品和诊疗项目，因参保人员参加社会保险类型以及不同的就医目的，首付比例不相同。

（一）诊疗项目和药品个人首付比例按照以下原则确定：

1.参照河南省省直基本医疗保险现行诊疗项目和药品的个人首付比例。

2.统筹考量我市城镇基本医疗保险基金的保障能力。

3.力求与我市各项现行基本医疗保险政策平稳对接。

4.在兼顾临床需求、安全有效、费用适宜、方便管理的前提下，类似药品和诊疗项目分别设定有不同的首付比例项目。

（二）诊疗项目和药品个人首付比例的管理。

1.各定点医疗机构医师应在合理检查、合理治疗前提下，尽量选择首付比例低的项目，减轻参保患者负担。

2.各级经办机构和定点医疗机构要加强对目录内药品、诊疗项目的动态监测，重点加强对使用频次、档次高以及超范围使用的药品和诊疗项目的监测，总结经验，提出管理意见建议。

3.对于首付比例为30%、40%的药品，首付比例为30%的诊疗项目以及不予支付的费用，各定点医疗机构应向参保职工或其家属详细说明原因，在征得其同意后方可使用。

4.建立由医保行政部门牵头，各级医保经办机构、二级以上定点医疗机构参与的首付比例调整会商机制，原则上每1至2年调整一次。

四、药品与诊疗项目目录对应工作管理

目录对应工作是一项医保管理的基础性工作，各医保经办机构和定点医疗机构要高度重视，分工合作。定点医疗机构具体负责本单位各项医疗收费项目与我市城镇基本医疗保险、生育保险医疗服务设施范围、药品目录、诊疗项目目录（简称三个目录）建立对应关系；市医保经办机构负责市区范围内二级以上定点医疗机构三个目录对应关系的管理；各区医保经办机构负责本行政区域范围内一级和社区卫生服务中心三个目录对应关系的管理；各县（市）医保经办机构负责本行政区域范围内定点医疗机构三个目录对应关系的管理。

五、既往有关政策规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。

六、价格标准根据省发改委有关文件精神做适时调整。

　　附件：1.安阳市城镇基本医疗保险、生育保险药品目录

　　　　　　和诊疗项目目录编码原则及建立对应关系注　

　　　　　　意事项；

　　　　　2.安阳市城镇基本医疗保险、生育保险诊疗项目

　　　　　　目录及个人首付比例；

　　　　　3.安阳市城镇基本医疗保险、生育保险药品个人

　　　　　　首付比例；

　　　　　4.安阳市城镇基本医疗保险、生育保险医疗

　　　　　　服务设施范围。

　　　　　　　　　　　　　　　　2015年6月26日