平顶山市市直职工生育保险实施细则

平顶山市市直职工生育保险实施细则

平顶山市市直职工生育保险实施细则

第一条 根据《平顶山市人民政府关于贯彻落实河南省职工生育保险办法的实施意见》（平政〔2009〕75号），制定本实施细则。

第二条 市区内的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位），应当参加市直生育保险统筹。

第三条 平顶山市社会医疗保险中心（以下简称市医保中心）具体负责市直职工生育保险基金的筹集、管理和支付。

第四条 生育保险费的征缴按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和国家、省有关规定执行，与城镇职工基本医疗保险一并征缴，统一缴费基数。

市医保中心对符合生育保险参保条件的用人单位，可依据该单位已经参加其他社会保险的相关资料，直接为其办理生育保险参保登记手续。

第五条 2009年9月1日前已经参加生育保险的职工，其生育保险费年限连续计算。

第六条 用人单位转让、合并、兼并、租赁、承包经营的，接收或继续经营者必须承担原用人单位相应的生育保险责任；用人单位破产、撤销时，要清偿欠缴的生育保险费。

第七条 享受生育保险待遇的条件：符合国家和省计划生育政策的有关规定；参保职工所在单位参加生育保险并足额缴纳生育保险费；参保职工缴费未中断且连续缴费满一年以上；男职工的配偶无工作单位是指未在《河南省职工生育保险办法》规定的

参保范围内。

第八条 生育保险基金支付范围按照河南省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等规定执行。

第九条 生育保险医疗服务实行定点医疗协议管理。以下生育医疗费（除门诊产前检查外）由市医保中心直接对生育定点医疗机构限额结算，其支付限额为：

（一）门诊产前检查（围产期保健）：300元/例；

（二）正常分娩（顺产包括手法助产和侧切）：1300元/例；

（三）异常分娩（难产包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引）：1500元/例；

（四）手术分娩（剖宫产）：2500元/例；

（五）剖宫产的同时做其他相关妇科手术：2900元/例。

以上几种分娩方式的支付限额均含分娩当次住院时发生的生育并发症和产后访视的费用。使用无痛技术增加的费用由个人负担。

（六）早期妊娠门诊终止妊娠（流产）：160元/例；

（七）12周以上住院终止妊娠（引产）：600元/例；

（八）放置（取出）宫内节育器（上、取环）：60元/例；

（九）输卵（精）管结扎术：300元/例。

第十条 对于符合规定的女职工治疗生育并发症(产假期满的除外)及输卵（精）管复通术所发生的医疗费用，生育保险基金支付比例为70%，由市医保中心直接对定点医疗机构按项目结算。

第十一条 参加生育保险1年以上不满3年的女职工，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后，在24个月未就业期间生育或者实施计划生育手术的，生育或者实施计划生育手术的医疗费用按第九条的限额标准从生育保险基金中支付。

参加生育保险3年以上的女职工，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业，生育或者实施计划生育手术的医疗费用按第九条的限额标准从生育保险基金中支付。

第十二条 男职工配偶无工作单位，符合国家和省计划生育规定生育的医疗费用，生育保险基金按第九条的限额标准的50％支付。

第十三条 根据《实施意见》的规定，下列费用生育保险基金不予支付：

（一）不孕症治疗发生的费用；

（二）实施辅助生殖术（试管婴儿）发生的费用；

（三）新生儿发生的费用。

第十四条 职工应于妊娠12周内或者实施计划生育手术前持《平顶山市社会医疗保险卡》（以下简称《医保卡》）、《结婚证》、《生育证》等相关材料，直接到选择的定点医疗机构登记就医。

第十五条 下列情况职工生育或者实施计划生育手术，应先到市医保中心进行登记，再到定点医疗机构就医。

（一）女职工与用人单位依法解除或者终止劳动关系的；

（二）男职工配偶无工作单位的；

（三）单位欠费的。

第十六条 生育保险定点医疗机构应认真核对在本定点医疗机构就医的参保职工身份，并将参保职工信息及时登录平顶山市生育保险信息管理系统。

第十七条 职工因病情需要在本市内转院的，由定点医疗机构提出转院、转诊意见；需转上级医院的，应报市医保中心备案，急诊急救的可先转院，但需在七个工作日内到市医保中心补办转院备案手续。

第十八条 长期派往异地工作的职工应于妊娠12周内或者实施计划生育手术前，选择一家当地生育保险定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构就医，由所在单位到市医保中心办理备案手续。

第十九条生育保险定点医疗机构实行协议管理，范围为基本医疗保险定点医疗机构和具有《母婴保健技术服务执业许可证》的医疗机构。市医保中心在对这些医疗机构的保险管理、服务质量、信息管理等服务能力评价的基础上，选择适合生育保险要求的医疗机构签订生育保险服务协议，明确双方的权利与义务。

第二十条 职工在定点医疗机构发生属于生育保险基金支付范围的医疗费用，定点医疗机构不得转嫁给参保职工。

定点医疗机构使用不属于生育保险基金支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施项目，需征得职工或家属同意，发生的医疗费用由本人与定点医疗机构结算。

第二十一条 难产是指职工分娩时实施产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引和剖宫产术五种情况。

第二十二条 晚育是指女职工24周岁以上生育第一个子女。

第二十三条 职工的产假时间按自然天数计算，生育津贴日标准按照女职工分娩或者终止妊娠所在生育保险年度当月用人单位职工月平均缴费工资除以30计发。

第二十四条 职工急诊在本市非定点医疗机构就诊或者异地就医发生的符合生育保险基金支付范围规定的医疗费用，由市医保中心对职工个人进行结算。医疗费用高于支付限额的，按支付限额结算；低于限额的，按实际费用结算。

第二十五条 申领生育津贴需提供以下材料：

（一）人口与计划生育行政部门出具的生育证明或者实施计划生育手术的证明；

（二）享受待遇人的身份证和结婚证；

（三）定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等；

（四）男职工的配偶无工作单位，提交男职工所在单位及其配偶所在的村（居）民委员会出具的无工作单位证明；

（五）参加生育保险1年以上的女职工，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业，符合支付条件的，需提交解除或终止劳动关系的有关材料及本人村（居）民委员会出具的无工作单位的证明；

第二十六条 职工分娩、引产或流产后30日内，由单位持第二十五条规定的相关材料于每月15日前到市医保中心申领生育津贴。待条件成熟逐步实现社会性发放。

第二十七条 市医保中心要严格执行《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》，建立健全管理制度，严格遵守财经纪律，确保基金的安全和完整。

第二十八条 下列费用生育保险基金不予支付，违规金额较大或情节较严重的，移交司法部门处理。

（一）参保职工将《医保卡》转借他人使用、冒名就诊、住院或提供虚假医疗处方及费用单据的；

（二）用人单位将无劳动关系的人员作为职工参保的；

（三）定点医疗机构未认真查验《医保卡》，将非参保对象的就医费用列入生育保险基金支付范围的。

第二十九条 2009年9月1日前，职工完成分娩或终止妊娠的生育保险待遇由原渠道解决。2009年9月1日后，职工完成分娩、终止妊娠和实施计划生育手术的生育保险待遇，按照本实施细则规定支付。

第三十条 本实施细则与《平顶山市人民政府关于贯彻落实河南省职工生育保险办法的实施意见》同步实施。