医保监控平台守护百姓“保命钱”

在三级医院做一个普通的白内障手术，医疗费大概要多少？近日，市医保监控平台给出答案，合理收费为5000—6500元。“以前，无锡市医疗机构白内障手术收费人均最高1.2万元，在医保监控平台的干预和检查下，人均费用已控制到8000元。”市社保中心相关负责人介绍，随着无锡市参保人员的医疗待遇逐年提高，医保监控平台“大显身手”，不仅遏制了“大处方”、反复检查、不合理计费等老百姓深恶痛绝的不规范医疗行为，还为参保人员减少了个人医疗支出。

无锡正构建一张全方位、实时监控市民医疗保险使用情况的“智能网”，以加强对百姓“保命钱”——社保基金的规范使用。因首创临床知识库和大数据应用，无锡医保监控平台建设走在了全国前列。日前，在全国医保监控工作会议上，医保监控的“无锡经验”被盛赞并在全国推广。此外，无锡已被人社部列为医保监控与智能审核规范研究的五个重点城市之一，且是其中唯一的地级市。

去年10月，无锡市在全国率先开发的医保监控平台正式上线运行，具有预警、预报、控制和分析等功能。今年1月起，市社保中心创新性地与商业保险公司的大病保险专管员合署成立了医保监控队伍，对医院、门诊部、零售药店、医生和参保人的医疗费用情况进行全方位监控。

业内人士透露，医保待遇提高，医疗费用有“水涨船高”的趋势。较明显的是，老百姓就近到社区卫生服务中心看门诊，医保报销比例更高，受到普遍欢迎。但2022年，无锡市门诊统筹费用同比增长近60%，医保基金多支出近1亿元。“高增长的数字背后难免没有‘漏洞’。”

“漏洞”该如何补？市社保中心相关人士介绍，无锡市医保监控平台有临床知识库和大数据这两大“利器”，可以对医疗服务行为和结果“抽丝剥茧”，把不合理的医疗费用“挤出来”，提高医保基金的使用效率。如，医保监控平台专题对门诊统筹就医行为进行了分析，发现部分医疗机构有一日内同一患者多次反复检查、患者进行的治疗与疾病诊断不相符、年底“大处方”、“人情方”的现象，如一次性开50盒云南白药等不合理现象。

今年以来，医保监控平台进行了八项专题监控，共查处定点医疗机构50家，涉及违规案例1.9万例，追回医保违规金额215万元，有效遏制了不规范的医疗行为。“今后，无锡市将重点完善医保监控平台的预警体系。”市社保中心相关负责人表示，无锡市将持续推进医疗保险监控工作，对全市100多家医院诊疗病种的医疗费用进行更加深入的监控分析，控制、监管医疗费用不合理支付和增长，保障医保基金安全平稳运行。