2023江苏省个人医保报销比例连降

昨天，现代快报记者从江苏省人社厅获悉，去年，全省参保职工住院政策范围内医保报销比例达到85.03%，比上年增加0.25个百分点。但很多人奇怪：怎么就感觉不到看病掏钱少了呢?原来，全省职工医保均次住院费用每年不断攀升，去年达到了11348元，比2022年多掏了171元，比2011年多掏了1762元。

去年次均住院费用11348元

截至去年底，全省职工医保参保人数2429万人。其中，住院人次总计403万，住院均次费用为11348元，与上年住院均次费用11177元相比，多掏171元。职工医保政策范围内报销比例85.03%，相比之下，2022年的报销比例为84.78%，2022年的报销比例为84.18%，参保人员个人负担比例在不断降低。

尽管医保报销比例已连续3年稳定在84%以上，但大家还是觉得“看病贵”现象依然存在，部分重特大疾病患者负担仍然较重。现代快报记者注意到，最近几年多次调整部分药品价格，住院费用中占一定比例的药品费用也在年年下降，比如去年全省职工医保住院药品费用占总费用的比例是45.47%，而2022年是46.82%，2022年占比是48.91%，2010年占比是52.09%。

问题究竟出在哪里?医保专家分析，一是取消药品加成后，医疗服务价格提升了，主要是诊疗费、手术费、护理费等。二是大检查将医疗费用不断抬高，比如，去年参保职工的住院检查费用占总费用的38.89%，而2022年是37.99%，2022年是36.75%。

住院六天检查费近千元

市民朱先生拿出一份今年4月住院的费用明细单，6个月大的儿子因为肺炎住院6天，花了4283.94元，医保报销2560.62元。“治疗费是1828.8元，占比42.7%;西药费666.94元，中成药费144元，药费占比是18.9%。这两项加起来还不敌检查化验费，仅检查费405元，化验费521.5元，加起来就近千元了，占比21.6%。我数了下，化验项目多达28项，其中关于验血的就有23项，除了甲乙丙肝三项检查，还有钾、氯、钠等测定。让人看不懂的是，钠测定还做了两次，“这是否存在过度医疗的情况?”

对此，医保专家分析，医疗服务价格的提升，主要是来自能够体现医务人员技术劳务价值的服务价格。对于医院来说，药品加成取消以及检查检验的单价下降后，但是检查化验的项目、耗材使用也增加了。

对于住院过度检查、对外院检查结果不认同的问题，“这里不排除有医院受利益驱动的因素，但很大一方面不是利益的问题，而是医院的自我保护，比如做手术，手术前要做艾滋病、梅毒检查;另一方面是医院为了诊断病因，通过各项检查来一一排除。还有，就是防止病人打官司。比如病人术后出现乙肝，他会说在医院做的手术，是手术后出现的，就怪医院造成的。那么医院就要举证，病人过去到底有没有乙肝。如果术前做过检查，就能证明到底是哪一方的责任。”

此外，检查费用的居高不下，也与大医院特别注重引进新技术新设备有关，这也造成医疗价格的相对上升。

公立医院

推广按病种付费

人社部上月公布《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》，表示我国要将职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右。现代快报记者从江苏省人社厅了解到，今年全省城镇职工医保和居民医保住院的政策范围内报销比例分别稳定在84%和72%以上。由此来看，江苏医保的报销比例是很高的。

今年，按病种付费试点范围在江苏正逐步扩大，各市按病种付费的病种数不少于100种，继续扩大日间手术按病种付费的病种数量。此举有望抑制过度检验检查和“小病开大药方”现象。

同时，深化支付方式改革，将淮安市医保病种分值结算办法在全省推广，即根据不同的施治要求和费用的历史平均水平，给各个病种确定不同的分值，大病重病“分值”高，小病轻病“分值”低，不同等级的医院，分值乘以不同的系数，医院每月以累计总分值与医保中心结账。让医院照着医保中心开出的分数，选择最佳治疗方案。

医保专家分析，这种模式下，治疗同一种病，合理治疗的医院会比过度治疗的医院得到更多的结算费用，将有效促使医院对医疗质量的管理，患者也有了自由选择医院的空间。

记者还了解到，江苏人社部门还将发挥医保结算杠杆作用，适当拉大在基层社区医疗机构就诊的报销比例，引导形成合理的就医流向。今后，普通病、常见病患者如果没有按照转诊程序就医，医保比例将被显着降低。基层医院无法治疗、按规定转诊的病种，医保将给予充分保障。