宁乡县城乡居民医保政策五大调整盘点

　　“多亏政策有调整，不然这样重的负担还真有些难以承受。”7月3日，家住煤炭坝镇的殷先生深有感慨地说。今年1月23日，其儿子出生。根据2022年新生儿参保政策，2月2日，他来到县人社局社保服务大厅，为儿子办理了城乡居民医疗保险参保手续。其儿子出生后，在县人民医院住院20多天，花费医疗费用82140元，通过城乡居民医疗保险报销40883元。

　　上述事例，是我县城乡居民医疗保险政策调整使广大城乡居民从中受益的一个具体展示。记者从县人社局获悉，从8月1日起，我县城乡居民医疗保险政策将迎来新一轮重大调整，这也是该保险实施以来的最大幅度的调整。其中，部分调整政策已依据实际情况提前实施。新生儿等特殊对象可随时参保、参保者在协议医院住院治疗只需缴纳个人自负费用等五项重大政策调整，将使全县117万多参保者从中受惠。

重大调整之一： 新生儿等特殊对象可随时参保

　　目前，我县城乡居民医疗保险的参保对象有117万多人。去年，全县城乡居民医疗保险参保对象所享受的待遇达5.11亿元，其中住院病人20.29万人次，报销总额4.59亿元。今年上半年，享受待遇的住院病人为10.58万人次，报销总额2.26亿元。

　　一直以来，我县城乡居民医疗保险实施集中参保的方式，即符合参保条件的参保人员在每年10月1日至12月31日期间集中缴纳下一年度的基本医疗保险费，不允许中途参保。这一做法，在加强管理等方面有积极作用，但也给一些人员带来了不便。

　　此次政策调整后，一些特殊对象可中途参保。这些特殊对象包括：因婚嫁迁入、新生儿等新入籍人员和退伍、刑满释放等回原籍人员；在本年度未间断参加我县城镇职工医疗保险的本县籍参保人员，因故与用人单位解除(终止)劳动关系，在停止城镇职工医疗保险之日起一个月内提出申请的；“三无”人员及一、二级残疾人。其中，新生儿在出生之日起28天内参保的，从出生之日起享受待遇；当年不间断参加我县城镇职工医疗保险人员停保后次月参加城乡居民基本医疗保险的，从停止城镇职工医疗保险的下月起享受城乡居民医疗保险待遇；其他中途参保人员(含出生之日起28天以后参加城乡居民医疗保险的新生儿)，从缴费的下月起的第3个月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

　　“据初步统计，实施特殊对象随时参保的政策后，全县每年将有1万多人从中受益。”县人社局局长陈杰文表示，新生儿随时参保的政策，从今年元月份起便已执行，半年来共有671人参保。以前，新生儿所实行的是“预参保”模式，这671名新生儿都是没有预参保的。

重大调整之二： 执行目录范围大幅拓展，部分住院报销起付线下降，报销比例和支付限额上调

　　从8月1日起，我县城乡居民医疗保险由执行《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》，改为执行长沙市医疗保险目录，即《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2011年版)、《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》和《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》。这一改变，将使执行目录的范围得到大幅拓展。其中，保内药品将从2000多种增至8000多种。

　　本轮政策调整，还有部分住院报销起付线下降、报销比例和支付限额上调的特点。其中，一类收费标准医院(省市三级医院)的起付线由900元下降到800元，报销比例由40%上调至45%。异地就医(非协议医院)按同级协议医院报销比例标准降低20%，而原来规定统一按15%的比例报销；允许转诊的，则按同级协议医院的报销比例标准执行。

　　取消二、三次补助政策，实施大病保险政策，即一个自然年度内，参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过2万元的(低保困难群众起付线降低50%)，可享受大病保险补偿政策，起付线以上费用分四段累计补偿：3万元(含)以内部分报销50%，3万元以上至8万元(含)部分报销60%，8万元以上至15万元(含)部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。原二、三次补助政策，年度累计补偿金额不超过18万元。

重大调整之三： 意外伤害纳入报销的住院合规费用上限为3.5万元，并可按规定享受大病保险待遇

　　意外伤害，是我县城乡居民医疗保险政策调整幅度相当大的内容之一。原意外伤害住院报销封顶线为1.5万元。政策调整后，意外伤害住院纳入报销的住院合规费用上限定为3.5万元(注：非报销封顶线)，特别是新增了可按规定享受城乡居民大病保险待遇的政策。

　　同时，对于意外伤害的参保人申请报销时，新增了必须经过调查认定这一环节。属于《社会保险法》第三十条规定的四种医疗费用不纳入报销范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；境外就医的。

　　“上述四种情形，不应由城乡居民医疗保险来承担相关费用。新增调查认定环节，就是要将这四种情形甄别出来。”县人社局副局长夏美善说，就新政策的制定，该局做了大量细致的工作。从今年元月起，专门会议就召开了20多次。4月上旬，相关政策文件形成初稿后，进行了10多次修改。在这过程中，以人大代表、政协委员和参保群众历年所提意见建议为重要依据，集中解决一些焦点问题。召开了专门座谈会，听取了一些医院负责人的意见。同时，组织人员到长沙县、浏阳市、望城区和市医保局进行考察交流，以借鉴先进经验。

重大调整之四：　特殊门诊新增10个病种，病人在协议服务机构购药或治疗时只需付自负费用，普通门诊医疗费用也可报销

　　参保人员患特殊疾病疗程较长需连续治疗或长期服药而发生的门诊医疗被称为特殊门诊。以前，特殊门诊采取凭发票到乡镇卫生院兑付处按相关规定进行报销。政策调整后，特殊门诊病人到特殊门诊协议药店直接购药或到协议医疗机构治疗，只需支付个人自负部分费用，医保报销部分由县城乡居民医疗保险中心定期与协议服务机构直接结算。

　　同时，政策调整后，血友病、慢性活动性肝炎、系统性硬化症等10种病被纳入特殊门诊报销范畴。这样，我县城乡居民医疗保险特殊门诊报销病种由20种增至30种。“罕见病种的治疗负担更重，费用更多。像血友病，就有几例患者来找过我们。”县城乡居民医疗保险中心主任谢宴朋告诉记者，本轮政策调整，是立足解决一些实际情况和问题为基础进行的。

　　普通门诊医疗费用也可报销，是本轮政策调整的亮点之一。通过建立普通门诊统筹，参保人员在参保所在地辖区内乡镇卫生院门诊治疗，一个年度内发生的符合规定的普通门诊医疗费用最高限额为600元，最高限额内的普通门诊医疗费用由统筹基金支付50%，参保人员个人支付50%。超出最高限额的普通门诊医疗费用由参保人员自行负担。简而言之，每人每年普通门诊医疗费用最多可报销300元。

重大调整之五： 参保者在协议医院住院治疗只需缴纳个人自负费用

　　对于参加城乡居民医疗保险的住院病人，我县一直采取“先全额缴费，再结算报销”的方式。此次政策调整之后，参保人员在已实行联网结算的协议医院住院，出示有效参保证件后，只需缴纳个人自负费用(意外伤害除外)，医保报销部分由医保中心与协议医院按月直接结算。这样，在有效减轻参保人员负担、方便参保人员报销等方面，都有十分重要的意义。

　　同时，县城乡居民医疗保险中心正着手将县内县外所有协议医院联网。届时，不管是县内还是县外，只要是协议医院，参保人员住院治疗时，都只需缴纳个人自负费用。特别是县外医院，之前都是出院之后将相关资料带回来，到乡镇卫生院或县城乡居民医疗保险中心报销。

　　本轮政策调整后，参保人员在未实行联网结算的医院住院，应全额支付医疗费用，出院后凭原始住院发票(收据)及相关资料到城乡居民医疗保险经办机构办理报销，报销款实行转帐支付。