工伤劳动能力鉴定申请书样板是怎样的

  工伤劳动能力鉴定申请书样板是怎样的

  工伤劳动能力鉴定申请表

  市( 区县)( 年)劳鉴第 号

  申请鉴定人员信息姓名： 性别: 年龄：近期一寸免冠彩色照片

  身份证件类型：1、居民身份证□ 2、其它□证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

  联系电话：(手机) (固话) 联系地址： 邮编：□□□□□□

  认定工伤决定书编号：

  工伤证号：

  受伤害部位或职业病名称：

  用人单位信息单位名称：

  联系地址：

  邮编：□□□□□□

  联系人： 联系电话：(手机) (固话)

  申报事项确认申请鉴定原因：

  1、工伤评残□

  2、延长停工留薪期确认□

  3、配置辅助器具确认□

  4、其它□申请鉴定类型：1、初次鉴定□ 2、再次鉴定□ 3、复查鉴定□ 4、委托鉴定□

  申请主体：1、用人单位□ 2、工伤职工或其近亲属□ 3、社会保险经办机构□

  诊治医疗机构：

  1、受伤及诊治过程简述：

  2、目前状况：

  注意事项：

  一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：

  (一)北京市工伤劳动能力鉴定申请表；

  (二)《认定工伤决定书》原件和复印件；

  (三)有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；

  (四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；

  (五)申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件；

  (六)劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料

  二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。

  三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。

  四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。

  五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。