株洲市城镇医疗保险起付标准调整征求意见稿

为完善我市城镇基本医疗保险制度，强化保险费征缴，深化支付制度改革，拟对我市城镇基本医疗保险和大病医疗互助有关筹资和支付标准予以调整。从现在起向社会公示，并向参保单位和社会公众征求意见。

一、要怎么调？ 大病医疗互助筹资标准

120元/人/年→160元/人/年

最高支付限额 住院和特殊门诊医疗费用：6万元→8万元 大病医疗互助：12万元→17万元

年度累计总限额：25万元

起付标准

●年度内第一次住院 一类收费标准医院：900元→1500元 二类收费标准医院：700元→900元 三类收费标准医院：500元→600元

社区卫生服务中心：100元→400元

●年度内二次及二次以上住院 按年度内第一次住院的起付标准的50%计算

分段自负比例

●3万元（含3万元）以下 一类收费标准医院：14% 二类收费标准医院：12% 三类收费标准医院：10%

社区卫生服务中心：8%

●3万元以上10万元（含10万元）以下 一类收费标准医院：9% 二类收费标准医院：8% 三类收费标准医院：7% 社区卫生服务中心：5%

★退休人员按以上自负比例的70%执行

●10万元以上30万（含30万元）以下 个人自负比例为6%；超出30万元以上的费用由个人负担

城镇居民医疗保险起付标准

●年度内第一次住院 A、非从业居民和老年居民 一类收费标准医院：900元→1500元 二类收费标准医院：700元→900元 三类收费标准医院：500元→600元 社区卫生服务中心：100元→400元 B、学生儿童

按A类起付标准的50%计算

●年度内二次及二次以上住院 按上述同类别医院年度内第一次住院的起付标准的50%计算

在校学生儿童门诊统筹基金起付标准

成建制参保的中小学幼儿园，与所属社区卫生服务中心整体办理了门诊签约手续的，大中等院（校）自行或委托住院首诊医院承担大学生门诊统筹就医服务的，其在校学生儿童在定点的门诊首诊医疗机构和社区卫生服务中心门诊就医的，免收门诊统筹起付额。

其他政策调整

●异地住院医疗费用个人先行自负标准（符合医保政策范围内的住院医疗费用）：参保职工和参保居民异地住院起付标准统一按每次1500元计算，其中办理了异地安置手续的职工医保退休人员和参保单位成建制驻外地工作的在职职工，按市内住院起付标准执行。

●办理了异地安置手续的职工医保退休人员和参保单位成建制驻外地工作的在职职工，个人先行自负比例为10%；上述人员未办理取消异地安置手续在市内住院的，个人先行自负比例为10%。

●按政策规定经参保地具备转诊转院资格的定点医疗机构，办理了至统筹区外转诊转院住院手续的，个人先行自负比例为20%。

●探亲、出差、旅行期间突发急重症疾病的住院费用，凭相关证明经审核可予以报销，个人先行自负比例为30%。

二、为什么调？

岳阳、郴州、衡阳都比株洲高

市医保处表示，目前，岳阳、郴州、衡阳职工医保三级医院的首次住院最高起付标准均已调整至1600元，娄底已调整至1500元，我市自2011年7月起一直为900元。

岳阳、益阳、永州居民医保二次以上住院均设立了起付标准，我市自居民医保启动始，一直未设立起付标准；我市五县五区新农合省级医院住院起付标准在1500-2300元之间，市内三级医院也大都为1200元，我市非从业和老年居民为900元，学生儿童为500元，参保的新农合农民比城镇居民住院起付标准要高。

原因一：现行起付标准偏低

《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅关于进一步加强城镇职工基本医疗保险有关工作的通知》文件提出，“三级医院起付标准原则上不低于上年度统筹地区职工年平均工资的5%”。

相关数据显示，2022年度我市在岗职工年平均工资为46320，其5%为2316元，而目前我市职工在三级医院住院的起付标准仅900元。

原因二：推动分级诊疗的需要

市医保处表示，大医院“人满为患”“一床难求”，与此形成鲜明对比的是基层医院、社区卫生服务中心“门庭冷落”。拟通过调整起付线标准，以建立一套分工明确、分流有序、各司其职的分级诊疗制度。

原因三：医疗费上涨速度过快

据市医保处统计，2022和2022年，市本级城镇职工医疗保险住院统筹基金筹资总额分别为45344万元和53353万元，但医院住院统筹费用实际发生额分别高达53950万元和59614万元，统筹费用分别实际超支8606万元和6261万元。超支费用实际上是医院予以承担，统筹基金收入增长远远赶不上医疗费用上涨速度。城镇居民医疗保险住院统筹费用实际发生额2012、2022、2022年分别为4552、6655、9446万元，2022年比上年增长46.2%，2022年比上年增长41.94%。

在住院率方面，也远高于全国平均水平。如2022年市本级城镇职工医疗保险住院率和全国平均住院率分别为18.9%和14.1%，我市住院率高出全国平均水平4.8%。我市住院率较高与起付标准较低和统筹基金支付比例较高直接相关，存在部分参保人“小病大养”现象。

三、意见征集

市医保处表示，在上述调整方案公示期间，参保单位和社会公众如有好的意见和建议，可提交至市医保处，还可报名参加专题听证会。

联系人：舒先生；地址：株洲市天元区长江北路118号株洲市医疗保险处311室；联系电话：28681669，传真为28681674，电子邮箱为860212666@qq.com。