2023年城镇居民医疗保险政策解读

一、个人账户的构成

个人账户内容包括：(一)个人缴纳2%部分。(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费中，按职工类别及年龄段不同，其个人账户划转汇入档次为：1、不满45周岁的在职职工按1.2%记入; 45周岁及以上的在职职工按1.8%记入;达到最低缴费年限规定并办理了在职转退休手续的参保人，按4%记入。(三)上述储存额的利息。(四)职工个人账户本金和利息为职工个人所有，结转使用，可继承。

二、个人账户和统筹基金支出项目

(一)个人账户基金主要用于：在定点机构购药所需的费用;个人账户有结余时，可用于支付住院或慢性病门诊(即规定病种)所发生的基本医疗费用中属于个人负担的部分;职工死亡后，其个人账户的余额可由指定受益人或法定继承人继承。

(二)统筹基金主要用于：退休人员个人账户基金的配置;职工在定点医疗机构住院或治疗慢性病门诊(即规定病种)所发生的医疗费用中，按规定应由统筹基金负担的部分。

三、国家公务员医疗补助

(一)筹集标准：按上年度职工工资总额的5%缴纳。

(二)公务员补助保险基金的使用

1、个人账户基金

纳入公务员医疗补助保险的参保人，其公务员医疗补助保险个人账户标准按人员类别和年龄段不同，划转汇入档次为：(1)未满45周岁的在职职工按1%记入;(2)满45周岁及以上的在职职工按2%记入;(3)办理了在职转退休手续的参保人按2.3%记入。

2、统筹基金

公务员医疗补助保险费在记入个人账户基金后，余下部分为公务员医疗补助保险统筹基金。可对公务员住院和治疗慢性病门诊时所发生的医疗费用中的个人自付部分进行补助。

四、职工医疗保险住院报销比例。

按照现行政策规定，患者在住院期间需自已承担一部分医疗费用，包括：

(一)统筹金起付标准：我院起付标准为500元，患恶性肿瘤的参保患者，住院实施肿瘤手术及放疗、化疗时，同一结算年度内，在我院第一次住院承担统筹基金正常起付标准费用后，以后再次实施上述治疗时，每次须付200元起付标准费用。如变换医院治疗时，仍需承担正常起付标准费用。

(二)我院职工医保(可报销费用)报销比例为90%。

(三)《药品目录》以外药品自付100%的费用。

(四)使用血液或蛋白制品自付100%(特殊适应症和紧急抢救自付15%)的费用。

(五)超标准的床位费、降温费、取暖费及其它医保不予支付项目的费用全部自付。

五、职工基本医疗保险年度最高支付限额

在一个结算年度内，城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为12万元。以灵活就业人员方式首次参加城镇职工基本医疗保险后，从其参保缴费的第七个月起享受统筹基金支付待遇。参保后，第一个结算年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为1万元，第二个结算年度为5万元，从第三个结算年度起享受正常参保职工医疗保险待遇。

六、大额医疗费用救助保险

(一)凡参加城镇职工基本医疗保险的职工(含灵活就业人员)均应参加大额医疗费用救助保险。

(二)大额医疗费用救助保险缴费标准为每人每月7元。

(三)在一个结算年度内，大额医疗费用救助保险年度最高支付限额为20万元。

七、参保单位或个人欠缴医保费二个月以上的，待补齐后方可结算，但住院期间所发生的医疗费用必须交全额押金。若超过六个月的，自补齐费用的当月恢复享受医保待遇，欠费期间发生的医疗费用医保不予报销。