工伤鉴定申请表范本

　　工伤是劳动者在工作中受伤，但是在法律上需要做工伤鉴定来确定受伤的程度，才能获得对应的赔偿。对于做工伤鉴定需要进行申请。那么，工伤鉴定申请表范本是怎么样的?

　　工伤鉴定申请表范本

　　申请人：

　　刘xx，性别，x，出生年月：19xx年x月xx日，民族汉，籍贯xx市，住址：xx省xx市长征路春风巷47号，身份证号码：42060119700916xxxx ，是xx市动物卫生监督所职工。 联系电话13647101931。

　　被申请人：

　　xx市动物卫生监督所，地址：xx市襄城区虎头山路5号。

　　法定代表人：

　　胡玉兵，任党总支书记、所长职务

　　联系电话：3605147

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人刘xx是xx市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在xx河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘xx于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘xx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在xx市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到xx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　为此，特向xx市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

　　此致

　　申请人(签字)：刘xx

　　年 月 日