医疗保险规章制度的相关规定

篇一:医疗保险管理规章制度

一、医疗保险办公室职责

1.熟悉职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院管理工作。

2.负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。

3.负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。

4.配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。

5.积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。

6.负责医保管理办公室各项月报表工作。

二、就诊管理制度

1.公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。

2.设立医保挂号、结算专用窗口。

3.职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。

4.参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。

5.落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病员。

6.贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。

7.参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议规定的控制比例内。

三、诊疗项目管理制度

1.严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外的项目纳入医保支付。

2.使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。

四、用药管理制度

1.严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。

2.使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。

3.严格执行医政管理的有关规定，原则上不允许病人在住院期间外购治疗性药品和材料，如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料，必须经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施，产生费用及时上报并计入住院总费用。

五、结算管理制度

1.严格执行省、市物价部门的收费标准，不得擅立项目收费、分解医疗收费项目、提高医疗收费标准。

2.参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，使用定点医院统一发票医疗保险规章制度医疗保险规章制度。

3.认真做好补充医疗保险，不得随意降低标准或弄虚作假。

4.每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对账单。

注:希望各科室认真执行，凡因违反此制度而导致的后果由责任科室承担。

都江堰市金江社区卫生服务中心2010-9-13

篇二:基本医疗保险管理制度

1.为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。

2.医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

3.医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保(合)人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

4.医院在为参保(合)人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险(离休干部)病历、社会保险卡及医疗保险证(以下统称“证、卡”)，为保证参保(合)人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保(合)人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。

5.医院严格遵守药品处方限量管理的规定:急性病3天、慢性病7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。

6.严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续医疗保险规章制度百科。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

7.医护人员要核对参保(合)病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒名顶替住院。

8.做好参保(合)病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保(合)病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

9.严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室(包括临床医技科室)。

10.严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评

11.严格内置材料及特检、特治材料审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心(包括外地医保)要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批(术后3天内)。

12.严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

13.对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。

14.按时向医保中心和合管中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的基金，做到申报及时、数据准确。