医保总额控制为何导致住院这么难

在生命最后2个月，上海市晚期癌症患者秦金培辗转5家医院却难以住院；在一年中的同一个月里，河北省保定市多家公立医院“不约而同”地集体拒收职工医保患者……类似这样医院拒收医保患者的极端案例，每到年底，在新闻媒体上并不鲜见。但大多数人可能并不了解，医保管理部门对医疗机构采取总额控制的支付方式，是医院迫于超支压力，将患者拒之门外的一个很现实的因素。

简单来说，总额控制就是医保部门和医疗机构事先预算好未来一段时间（一般是1年）的医保支付总额，医保部门在向医疗机构支付费用时，不管实际发生的医疗费用是多少，都将以事先预算好的总额作为最高限额对医院进行支付。

总额控制一般采用“总额预算、节约共享、超支分担”的激励办法。当然，医保部门也要根据医院的服务量对预算进行动态调整，追加对服务增量部分发生费用的预算。这种方法把医保部门和医疗机构的利益捆绑在一起，让双方都有了控制医疗费用的积极性。

但不可否认的是，医保管理部门和医疗机构之间是存在利益冲突的。医保管理部门要追求基金收支平衡，因此可能存在对医院服务量核定不足，导致结付总额过低。比如，从某直辖市定点医院的运行情况来看，80%以上的公立医院均出现在当年前8个月~9个月就用完了全年医保额度的情况。除了总额控制标准偏低外，医保部门对定点医院没有及时、完全给付资金的情况也普遍存在。

医保管理部门将医保限额分配给医院，也就等于将控费的压力转移给了医院。总额控制标准偏低导致的直接结果就是让医院陷入两难境地——一旦全年医保额度用完，医院面对前来就医的医保患者，不收治将有悖于社会责任和医者道德，收治则可能会让医院陷入亏损。为此，一些医院为了维持正常运行，不得不选择性地收治患者，特别是在医保额度快要用光时，尽量减少收治医保患者，尤其是重病患者和需要长期住院的患者，否则就会收一个、亏一个。这无疑会影响医疗服务质量，也进一步加剧了看病难和医患关系紧张。

事实上，医保部门实施总额控制的初衷之一，是挤出医院的不合理收入，让医保资金不至于被过度使用。医生是参保者的医疗决策代理人，在保障医保基金安全的问题上扮演重要角色，但多年来，以药补医机制致使医疗行为被扭曲，大处方、滥检查、分解收费等行为并不鲜见。因此，进行科学合理的总额控制对于规范医疗行为是有一定积极意义的。然而，实施总额控制绝不能粗线条，必须充分考虑医疗机构的承受能力，充分考虑患者的实际需求。如果让医院陷入多干多赔的尴尬境地，那么改革必将不可持续，最终损害的则是每一位患者的切身利益。

因此，医保总额控制标准的设置，要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，充分考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。只有这样，才能使医院不至于推诿病人、排斥本地医保患者，或者诱导本地医保患者接受自费药品和自费检查。

更为重要的是，总额控制管理一定要过程公开、信息透明。要想实现患者、医疗机构和医保基金三者共赢，制定总额标准的过程需要医疗机构的深度参与，建立起医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制，让医院和医务人员清楚总额标准是如何制定出来的，并有机会表达自己的意见，而不仅仅只是被动接受。也只有这样，才能调动起医方参与改革的热情，更好地为患者提供医疗服务。