工伤保险有最高报销标准吗?是否有最低“起付线”?

违规操作被烧伤工伤险也赔 长沙市工伤典型案例

工伤保险有最高报销标准吗?是否有最低“起付线”呢?待遇高低跟参保时间长短有关系吗?如果是自己操作不当，受伤了能否享受工伤保险待遇?中暑算工伤吗?单位没给参保又该怎么办……

人们常有这样那样的困惑，面对厚厚的工伤保险政策汇编往往又无所适从，不知道从哪儿入手。近日，本报精选部分工伤典型案例，邀请长沙市工伤保险管理服务局相关负责人进行了权威解读。

案例1

缴费156元，伤残8年获待遇300余万

案情回顾

1962年7月出生的陈某是长沙某科技股份有限公司职工。2006年5月22日8时，陈某在用氧气切割设备切割未经处理的废异丙醇桶时发生爆炸，手臂、脑部、内脏等多处严重受伤。公司向工伤保险行政部门提出工伤认定申请，陈某被认定为工伤。2008年5月，经劳动能力鉴定委员会鉴定，陈某为一级伤残、全部护理依赖。

陈某所在单位2004年12月开始参加工伤保险，每月缴纳工伤保险费356元，至事故发生时，为所有职工共缴费5744元。陈某在该单位参加工伤保险18个月，单位共为其缴纳工伤保险费156.82元。

从2006年5月至今，工伤保险基金8年共支付陈某相关费用达300多万元，医疗费、伤残津贴、生活护理费等还将继续产生。

享受工伤保险待遇“上不封顶”

权威解读

工伤保险制度是政府推行的具有强制性、福利性的社会保障制度，待遇“上不封顶”，多至几百万元，甚至上千万元。

根据原《工伤保险条例》及相关文件规定，职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，工伤保险基金应支付以下待遇：(1)工伤医疗及康复费用;(2)辅助器具安装、配置费;(3)一次性伤残补助金。一级伤残为24个月的本人工资(2011年修改后的新《工伤保险条例》已提高到27个月);(4)伤残津贴，一级伤残为本人工资的90%;(5)生活护理费，生活完全不能自理的，为统筹地区上年度职工月平均工资的50%;按月领取的伤残津贴和生活护理费还将随着社会生活水平的提高而提高。工伤人员将来死亡后，其直系亲属还可领取丧葬补助费，若其配偶达到55周岁没有生活来源，还可每月领取供养亲属抚恤金至终身。

陈某所在公司是由某科研单位几个科研人员发起成立的，当时只有40多人，现已发展到200余人。若非该单位参加了工伤保险，很可能被这个工伤事故击垮。

案例2

杯子割破手，花费6元也可报销

案情回顾

21岁的李某是长沙某酒店服务员。2009年1月18日下午3时，她在包厢内做收尾工作擦拭杯子时，杯子破裂割破了她的左手虎口。到医院进行了简单治疗处理，花了医疗费6.7元。2009年1月19日，李某所在酒店为其向工伤保险行政部门提出工伤认定申请，认定为工伤，工伤保险经办机构支付其工伤医疗费6.7元。这是长沙自启动工伤保险以来享受待遇最低的一位工伤职工。

权威解读

享受工伤保险待遇不设“起付线”

工伤保险在工伤医疗上，没有“起付线”，即没有最低限额的规定，符合工伤治疗规定和药品目录的治疗费用，工伤保险基金可全额支付。工伤保险没有自付比例的规定，符合规定的医疗费用可全部予以报销。对于工伤职工来说，不论是大事故，还是小伤害，工伤保险都给了他们全面的保障。

案例3

参保9天受工伤，基金支付近2万元

案情回顾

32岁的龙某2008年7月被招聘到长沙某制造企业从事机械操作工作。7月22日，龙某所在单位为其办理了工伤保险。8月1日，龙某在该企业木质防火门制作车间操作平刨机时，被平刨机刨伤左手食指和无名指，单位随即送龙某去医院接受治疗。事故发生后，单位立即向工伤保险行政部门提出工伤认定申请，龙某被认定为工伤。2009年1月29日，经劳动能力鉴定委员会鉴定，龙某伤残等级为十级。工伤保险经办机构支付其工伤保险待遇19779.83元，其中医疗待遇8864.63元，一次性伤残补助金10915.2元。

待遇高低与参保时间长短无关

权威解读

工伤保险没有个人账户，职工参保后受伤即可由工伤保险基金支付相应工伤保险待遇。工伤职工享受工伤保险待遇金额的高低和参保时间的长短没有关联。龙某虽然参保才几天就发生工伤事故，但符合条例规定的工伤保险待遇均可享受。若用人单位没有及时为其参保，那么近2万元工伤保险待遇就得由用人单位支付。

工伤风险无时不在，无处不在，用人单位应当在和职工建立劳动关系之日起，尽快为职工参加工伤保险。

案例4

违规操作被烧伤，照样认定为工伤

案情回顾

李某、伍某是长沙某公司的职工，2004年6月11日，两人由于违反操作规程作业，被电弧严重烧伤。用人单位立即送医院救治。2004年6月21日，用人单位为其向工伤保险行政部门提出工伤认定申请，两位职工被认定为工伤。2005年4月，经劳动能力鉴定委员会鉴定，李某伤残一级、伍某伤残二级。

用人单位于2003年9月、2004年4月分别为李某、伍某办理工伤保险参保手续，至2004年6月，单位为两人共缴纳工伤保险费103元。2004年6月至2022年11月，工伤保险经办机构已支付两人工伤保险待遇160余万元。由于两人伤情特别严重，10年来，已进行数次手术，仅医疗费用就花费130多万元。

权威解读

“补偿不究过失”，彰显人文关怀

工伤保险实行“无过错责任原则”，即劳动者负伤后，不管过失在谁，只要事故不是由于劳动者本人的故意行为所导致，工伤职工均可获得补偿，以保障其基本生活。无过失责任原则是工伤保险实行的一个特殊原则，体现了对工伤职工的倾斜和保护。本案中，李某、伍某虽然因违规操作致伤，但没有证据证明李某、伍某存在主观故意而导致事故发生，因此，应认定为工伤。

案例5

公交司机开车猝死，“视同工亡”补助50多万元

案情回顾

2011年7月25日早上8时许，长沙公交车司机彭某在行车时突然晕厥在驾驶座上，在被送往医院的途中停止了呼吸。当天下午，巴士公司将彭某死亡的有关情况电话报告了工伤保险行政部门。据调查，彭某当年43岁，2008年3月应聘到巴士公司工作，单位为其缴纳工伤保险三年零五个月，共284.06元。彭某是整个家庭的顶梁柱，母亲已70岁高龄，小孩年仅15岁，妻子早年下岗后，彭某就独自承担起整个家庭的重担。猝死当天，彭某是在工作时间和工作岗位上突发疾病，并在48小时内经抢救无效死亡。工伤保险行政部门认定彭某为“视同因工死亡”。

职工因工死亡的，可以享受丧葬补助费、一次性工亡补助金和供养亲属抚恤金待遇。2011年7月29日，工伤保险经办机构将彭某的丧葬补助金和一次性工亡补助金共40余万元送到彭某家属的手中。此外，彭某的母亲和孩子每月还可享受供养亲属抚恤金，母亲可享受终身，孩子可享受至年满十八岁。预计工伤保险待遇达50多万元。

权威解读

工作时间和岗位，突发病死算工伤

《工伤保险条例》第十五条规定，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。“突发疾病”是指上班期间突然发生的任何疾病，一般多为心脏病、脑溢血等突发性疾病。“48小时之内”的起算时间，应从医疗机构的初次接诊时间开始计算。

炎炎夏日，公交车司机、环卫工人、建筑工人等长期在高温下工作，劳动强度高，危险系数大，希望用人单位维护职工合法权益，及时为他们参加工伤保险，并定期组织职工进行职业健康体检。在这起死亡事故中，巴士公司为职工都参加了工伤保险，是不幸中的万幸。如果用人单位没有为彭某参加工伤保险，那么高达50万元的工亡待遇将由单位自行支付。

案例6

上班中暑住了院，认定工伤享待遇

案情回顾

李某是长沙某路桥公司员工，在桥梁建设工地从事塔吊操作工作。2011年夏季，气候持续高温，8月9日下午，李某工作时突感身体不适，随后出现中度昏迷，经诊断为重度中暑。经住院治疗，李某中暑症状好转，休养10天后身体基本康复。用人单位在给李某治疗的同时，及时向有诊断资质的医疗机构提出了职业病诊断申请，取得职业病诊断书后，向工伤保险行政部门提出工伤认定申请，后被认定为工伤，李某得以享受相应的工伤保险待遇。

权威解读

上班中暑算工伤，属于职业病范畴

高温条件下工作中暑属职业性中暑，属于职业病范畴，应算工伤。一线职工在高温环境下工作，一旦中暑，职工或现场人员应立即向用人单位报告并及时送医院救治，同时及时向有诊断资质的医疗机构提出职业病诊断申请，取得职业病诊断书，然后由用人单位在规定时间内向统筹地区工伤保险行政部门提出工伤认定申请。

认定为工伤后，中暑职工即可按照相关法规享受工伤待遇。已参加工伤保险的职工，相关工伤保险待遇由工伤保险基金支付。如果用人单位没有参加工伤保险，工伤保险待遇由用人单位承担。职工因中暑等工伤进行治疗期间，视同提供了正常劳动，用人单位必须支付工资及相应补贴。