昆明医保结算新规 明年起109个病种可医保结算

昆明新规明年109个病种可医保结算，城镇职工医保与城乡居民医保病种结算数量也统一

城镇职工医保与城乡居民医保的病种结算将统一

昆明市人社局昨日发布《昆明市医疗保险病种结算办法》，明年1月1日起，昆明医保病种结算范围将扩大至109项，昆明市城镇职工医保与城乡居民医保的病种结算数量也将统一，而且明确了各个病种使用医保时，个人支付和医保统筹支付的金额分别有多少。

2022年1月1日起109个病种纳入昆明市医疗保险病种结算范围

结算病种

病情分级明确、疾病相对多发、医疗费用较高的疾病

代表疾病：乳腺癌、肺癌等较多发的恶性肿瘤，以及胆结石、阑尾炎、白内障等常见多发病

新增原则

易进行病情分级，医疗费用较高的疾病

代表疾病：恶性肿瘤术后放疗等

减少原则

不易诊断病情轻重的部分病种被剔除出结算范围

代表疾病：肺炎等

如何结算

确认在这109项疾病中后，将以该病种规定的临床路径和诊疗规范进行治疗

有啥要求：除结算标准中个人自付费用的部分外，医院方不再收取其他费用

医院分类

一类结算医院：为三级联网定点医疗机构，例如成都军区昆明总医院、云南省第一人民医院等

二类结算医院：为二级及其以下联网定点医疗机构，例如昆明市妇幼保健院、西山区人民医院等

调整前

城镇职工医保结算病种44个

城乡居民医保结算病种近90个

A

病种结算 标准费用确定

包括患者从入院到出院全过程，发生的检查、治疗、麻醉、手术、床位、护理、药品、耗材和医用材料等全部医疗费用总额，并且按照病情不同进行严格区分，比如乳腺癌患者，根据手术后不同的病情需要选择放疗或者化疗，两者的价格标准相差2000元，患者都能够简单查询到。

B

发布看病 治疗费用“平均线”

昆明市人社局医疗保险处负责人拿市民杨先生安装心脏支架举例，心绞痛或心肌梗死行冠状动脉一个血管支架置入术在一类医院需要35000元，而在二类医院需要29750元，《办法》实施后，患者能了解到该病治疗费用的“平均线”，按照经济能力选择稍便宜或更昂贵的方法。

C

就诊价格 和报销比例有区分

《办法》还对不同类型医院的就诊价格和报销比例进行区分：城镇职工医保参保人按病种进行结算的，一类结算医院统筹基金支付80%，个人自付20%，二类结算医院统筹基金支付90%，个人自付10%；城乡居民医保参保人按病种进行结算的，一类结算医院统筹基金支付65%，个人自付35%，二类结算医院统筹基金支付75%，个人自付25%。