2023太原市规范基本医保门诊慢特病病种及支付标准

　　太原市规范基本医保门诊慢特病病种及支付标准

　　一、范围

　　（一）参加职工医保的参保职工或参加居民医保且连续两年缴费（缴费不足两年的，实行省内各统筹区居民医保或职工医保参保年限互认）的参保居民，可申请一种或两种以上门诊慢特病。

　　（二）职工医保和居民医保执行全省统一的45种门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准，病种支付最高限额按我市法规标准执行。

　　（三）按照“老人老方法、新人新方法”原则，本方法实施前原有的、不在本方法规范病种范围内的门诊慢特病病种已纳入人员可继续按法规享受待遇，本方法实施后新法规病种未涵盖的门诊慢特病病种不再新纳入人员。

　　二、承办机构

　　市医保经办机构已确定的门诊慢特病病种资料受理和资格认定的定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）继续提供门诊慢特病资格认定服务。新纳入病种资格认定的定点医疗机构选择，医保经办机构应在临床科室设置齐全、医疗综合实力和技术水平较高、医保管理服务规范、具备直接结算资格的定点医疗机构中遴选并向社会公布。

　　三、待遇标准

　　根据职工医保和居民医保基金支付能力、病种特点及实际费用支出，合理设置门诊慢特病医保基金年度（月度）最高支付限额及支付比例。

　　01定额门诊慢特病待遇

　　1.待遇享受的医疗机构。具备享受定额门诊慢特病待遇资格的参保患者，除在认定的定点医疗机构享受待遇外，可再根据本人意愿任选一所协议定点医疗机构（含基层定点医疗机构）享受门诊慢性病待遇，原则上选定的定点医疗机构半年内不允许变动。

　　2.统筹基金支付比例。门诊慢特病病种支付范围内的医疗费用，乙类项目不再承担自付部分，病种最高支付限额内符合相关法规医疗费职工医保及大病保险支付比例均为80%，居民医保及大病保险支付比例分别为80%和75%。其他支付按照原执行。

　　02非定额门诊慢特病待遇

　　1.待遇享受的医疗机构。具备享受非定额门诊慢特病待遇资格的参保患者，应选定一所定点医疗机构进行治疗并享受相应待遇，选定的定点医疗机构原则上一年内不允许变动。

　　2.统筹基金支付比例。门诊慢特病病种支付范围内的医疗费用，个人不承担起付标准和乙类项目自付部分，病种最高支付限额内符合相关法规医疗费职工医保及大病保险在职人员支付比例均为85%、退休人员支付比例均为87%，公务员医疗费用补助支付比例为8%;居民医保和大病保险支付比例均为75%。其他支付按照原执行。非定额门诊慢特病参照住院管理，基本医保、大病保险支付费用纳入相应险种最高支付限额累计计算。

　　03病种待遇规范

　　对部分门诊慢特病医疗方案相同或相近，明显重复享受门诊慢特病待遇的病种，由市医保经办机构按原法规标准进行规范，参保患者不得重复享受待遇。参保人员住院期间不能同时享受门诊慢特病待遇。

　　04支付范围

　　门诊慢特病支付范围按基本医疗保险《药品目录》和《诊疗项目》执行，医药费用由医保基金按法规支付。

　　1.以下药品不纳入用药目录

　　（1）未纳入《基本医疗保险药品目录》的药品;

　　（2）与门诊慢性病病种门诊治疗无关的药品;

　　（3）确切不得在门诊使用的药品;

　　（4）辅助类或滋补类的药品;

　　（5）其他不适宜门诊使用的药品等。

　　2.有下列情况之一的药品，直接调出用药范围

　　（1）《基本医疗保险药品目录》调出的药品;

　　（2）被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明的药品;

　　（3）我国及省法规的其它情形。

　　3.药品限定支付范围

　　取消原门诊慢特病病种（如尿毒症透析）用药支付范围及最高支付限额限制，门诊慢特病使用药品的限定支付范围按《基本医疗保险药品目录》法规执行。纳入门诊特药管理的药品不在门诊慢特病用药支付范围，市医保经办机构要及时将退出门诊特药管理及新增符合门诊慢特病病种的国药品纳入用药范围。

　　4.医疗项目支付范围

　　门诊慢特病病种的诊疗项目和医用耗材暂按现行法规执行。