养老保险规则政策解读12月医保政策

全县广大退休职工：

感谢您长期以来对我县医疗保障工作的信任与支持！

2022年8月，张掖市人民政府办公室印发了《张掖市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（张政办发〔2022〕118号）。细则中明确，张掖市职工基本医疗保险门诊共济保障政策自2023年1月1日起施行。为使您能及时掌握医保政策变化，提高政策知晓率，充分享受医疗保障待遇，现将有关事项向您告知如下：

一、出台背景和目的。随着经济社会的发展，参保人员医疗保障水平不断提高，个人账户保障功能不足、共济性不强等问题凸显。为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，国家和省上明确提出建立健全职工医保门诊共济保障机制，实现制度更加公平更可持续。

二、政策制定依据。根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（甘政办发〔2021〕111号）文件制定。

三、政策主要变化

1.改革个人账户。原来在职职工个人账户构成为“个人缴纳部分+单位缴纳划入部分”，机关事业单位还要加公务员医疗补助部分，新政策单位缴纳部分的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户；原来退休职工个人账户构成为单位缴纳划入部分，机关事业单位再加公务员医疗补助部分，个人不缴费，新政策退休人员个人账户为单位缴费部分定额划入，2023年额度为每人每月90元。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有。调整统筹基金和个人账户结构后，增加职工医保门诊共济保障政策，普通门诊就诊可以使用统筹基金报销。个人账户变化如下表：

门诊共济保障政策实施前后个人账户划入对比表

退休职工以缴费基数（养老金）5000元为例：

门诊共济保障政策施行前：

企业退休职工月个人账户划入=5000*4%（医保基金划入）=200元；

机关事业单位退休职工月个人账户划入=5000*4%（医保基金划入）+5000*2%（公务员医疗补助划入）=300元。

门诊共济保障政策施行后：

企业退休职工月个人账户由医保基金定额划入为90元；

机关事业单位退休职工月个人账户划入=90（医保基金划入）+5000*2%（公务员医疗补助划入）=190元。

2.拓宽个人账户使用范围。个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

四、待遇政策。门诊共济保障政策实施后，参保职工在门诊就诊时按比例由统筹基金予以报销。一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用按以下政策报销。

1.起付标准：职工医保普通门诊政策范围内医疗费用累计起付标准为200元。

2.报销比例：在职职工在乡镇卫生院、县级定点医院、省市级定点医院报销比例分别为65%、60%、55%；退休人员在乡镇卫生院、县级定点医院、省市级定点医院报销比例分别为70%、65%、60%。职工退休后，从办理退休手续次月起为其变更门诊统筹待遇标准。

3.费用限额：年内纳入统筹基金支付范围内费用最高2500 元。

4.待遇算法：普通门诊费用报销金额=(普通门诊费用-自费费用/-起付标准/)*相应级别定点医院报销比例。起付标准年度内多次门诊就诊只累计减一次。

年内退休职工不同级别医院最高可报销：

镇卫生院（一级医院）：（2500-200）*70%=1610元。

县级定点医院（二级医院）：（2500-200）*65%=1495元。

省市级定点医院（三级医院）：（2500-200）*60%=1380元。

就诊医院级别越低，年度内累计报销金额相比就多一点。一个年度内在一、二、三级定点医疗机构累计最高可以报销1380元到1610元不等，最高限额多少与医院级别有关。

职工医保门诊共济保障与门诊慢特病、谈判药品待遇按照保障范围可同时享受，不互相挤占限额。

五、就医管理

1.保障范围：一、二、三级定点医疗机构普通门诊就诊费用纳入职工门诊共济保障。在非定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用医保基金不予支付。我县的定点医疗机构有：镇卫生院11家，社区卫生服务中心1家，县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、高台丝路慈仁医院、高台仁康康复医院5家县级定点医院。

2.结算流程：与住院费用报销类似，职工普通门诊医疗费用通过医疗保障信息平台直接结算。参保人员在统筹区域外门诊就医，就医地定点医疗机构如未实现普通门诊异地就医直接结算的，由参保人员全额垫付，于每年12月底前持门诊医疗收费票据、费用明细清单、社会保障卡（医保电子凭证）或身份证等资料到参保地医保经办机构审核报销。因特殊情况未及时在当年度申请报销的，最迟在次年3月31日前申请审核报销，未在规定时间申请的，视为自动放弃。

3.政策调整：根据基金运行情况，职工门诊保障待遇由全市统一适时调整。国家和省级政策做出调整时，按调整后的政策执行。

如您对职工门诊共济保障政策还有什么不明白的，可向县医保局经办机构咨询，政策咨询电话：0936-6629726。

最后，祝您身体健康，万事如意！

高台县医疗保障局

2022年12月12日